Перитонит

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Разлитая боль в животе + доскообразное напряжение мышц + положительный симптом Щёткина-Блюмберга + задержка стула и газов + многократная рвота + лихорадка + тахикардия + гипотензия + олигурия + спутанность сознания.

МЕХАНИЗМ

Перфорация полого органа (аппендицит, язва, дивертикул, кишечная непроходимость, панкреатит, травма, послеоперационная несостоятельность швов) → выброс содержимого (гной, кал, желчь, кровь, ферменты) в брюшную полость → разлитое воспаление брюшины → парез кишечника → секвестрация жидкости → гиповолемия → эндотоксикоз → сепсис → полиорганная недостаточность (дыхательная, почечная, печёночная, сердечно-сосудистая). Летальность высокая.

КЛИНИКА

Ранний период (первые часы–1 сутки, реактивная фаза):

• резкая разлитая боль в животе (усиливается при движении, кашле)
• доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки
• положительный симптом Щёткина-Блюмберга (резкая боль при быстром снятии руки)
• живот не участвует в дыхании
• тошнота, многократная рвота (сначала желудочным, затем кишечным содержимым)
• задержка стула и газов
• лицо Гиппократа (заострённые черты, бледность, цианоз губ, холодный пот)
• тахикардия (ЧСС 100-120), гипотензия (АД 90-100/60-70)
• температура 38-39°C
• жажда, сухость во рту

Период разгара (2-3 сутки, токсическая фаза):

• боль (умеренная, разлитая) – «мнимые улучшение»
• напряжение мышц уменьшается (парез кишечника, вздутие)
• рвота «кофейной гущей» (кровоизлияния в слизистую)
• асимметрия живота (за счёт раздутых петель)
• перкуссия – тимпанит, притупление в отлогих местах (выпот)
• аускультация – «гробовая тишина» (отсутствие перистальтики)
• высокая лихорадка 39-40°C (или гипотермия – плохой признак)
• тахикардия (ЧСС >120), нитевидный пульс
• гипотензия (АД <90/60)
• олигурия (<400 мл/сут)
• спутанность сознания, сопор
• токсический вид (серо-землистый цвет)

Период терминальный (3-5 сутки и более):

• анурия, кома, падение температуры, агония, смерть

Особенности у детей:

• перитонит у детей протекает быстрее, чем у взрослых (малый сальник, тонкая брюшина)
• симптомы: беспокойство, крик, плач, подтягивание ног к животу, отказ от еды, многократная рвота, судороги (при гипертермии)
• напряжение мышц может быть нечётким (особенно у детей до 3 лет)
• быстрое развитие эксикоза (запавшие глаза, сухость слизистых, снижение тургора)
• высокая частота сепсиса и летальности

ДИАГНОСТИКА

• анамнез: острое начало, перфорация (язва, аппендицит, травма, послеоперационная несостоятельность), длительность, температура, рвота, задержка стула/газов
• осмотр: доскообразный живот, разлитая болезненность, симптом Щёткина-Блюмберга, асимметрия, вздутие, отсутствие перистальтики, лицо Гиппократа
• оценка гемодинамики: пульс (нитевидный), АД (гипотензия), шоковый индекс, ЦВД
• оценка диуреза (олигурия, анурия)
• обзорная рентгенография брюшной полости (в стационаре) – свободный газ под диафрагмой (перфорация), уровни жидкости (чаши Клойбера)
• УЗИ брюшной полости (в стационаре) – выпот, абсцесс, причина
• КТ брюшной полости (в стационаре) – золотой стандарт
• лабораторно (в стационаре): лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофилёз, сдвиг влево, анемия, тромбоцитопения, СРБ (>100-200), прокальцитонин (>2), креатинин (ОПН), билирубин (печёночная), амилаза (панкреатит), КЩС (ацидоз), группа крови

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый панкреатит – опоясывающая боль, рвота, амилаза/липаза, нет свободного газа, КТ – отёк поджелудочной.

Кишечная непроходимость (странгуляционная) – схваткообразная боль, усиленная перистальтика (ранняя), рвота, задержка стула/газов, но нет доскообразного живота, симптом Щёткина-Блюмберга (поздно).

Печёночная/почечная колика – приступообразная боль, иррадиация, нет напряжения мышц, нет симптома Щёткина-Блюмберга.

Заднестеночный инфаркт миокарда – боль в эпигастрии, ЭКГ-изменения, тропонин, живот мягкий.

Нижнедолевая пневмония (плевропневмония) – лихорадка, кашель, ослабление дыхания, но живот мягкий, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Сахарный диабет (диабетический псевдоперитонит) – гипергликемия, кетоз, живот мягкий, нет лейкоцитоза.

Тромбоз мезентериальных сосудов – боль, рвота, диарея с кровью, нет свободного газа, КТ – тромб.