Payload Logo

Проникающее ранение глаза с инородным телом/без инородного тела

Author

admin

Date Published

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Полнослойный дефект фиброзной капсулы глаза (роговицы/склеры) + снижение зрения + боль (возможно отсутствие) + истечение внутриглазной жидкости (положительный симптом Зейделя) + возможно видимое инородное тело или выпадение внутренних оболочек.

МЕХАНИЗМ

Ранение острым предметом или высокоскоростной частицей → полнослойный разрыв роговицы или склеры (проникающее ранение) → истечение внутриглазной жидкости, выпадение оболочек (радужки, стекловидного тела) → риск эндофтальмита, отслойки сетчатки, вторичной глаукомы. При ранениях с высокоскоростным внедрением частицы металла или иного материала развивается интраокулярное инородное тело (ИОИТ).

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы после травмы):

  • Боль (от умеренной до очень сильной) – может отсутствовать при ИОИТ
  • Снижение остроты зрения (от лёгкого до светоощущения)
  • Ощущение инородного тела, слезотечение, светобоязнь
  • Истечение внутриглазной жидкости (признак перфорации)
  • Возможно бессимптомное течение при малых ИОИТ

Физикальные признаки (при осмотре):

  • Деформация зрачка («грушевидный» или «слезовидный» зрачок) или выпадение радужки в рану
  • Отсутствие красного рефлекса (гемофтальм, отслойка сетчатки)
  • Относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) – признак поражения зрительного нерва
  • Гифема (кровь в передней камере) или гемофтальм
  • Поверхностное или мелкое/глубокое передняя камера
  • Выбухание стекловидного тела в рану
  • Ограничение подвижности глаза (при вовлечении глазодвигательных мышц)

Осложнения:

  • Эндофтальмит – гнойное воспаление внутренних оболочек глаза (боль, гипопион, отёк век)
  • Симпатическая офтальмия (поражение здорового глаза через 2–12 недель после травмы)
  • Отслойка сетчатки, вторичная глаукома, травматическая катаракта
  • Сидероз (при железосодержащем ИОИТ – ржавое окрашивание тканей глаза)
  • Халькоз (при медном ИОИТ – медь в тканях глаза)

Особенности у детей:

  • Диагностика затруднена (страх, плач, невозможность открыть глаз)
  • У детей с проникающими ранениями ИОИТ встречается чаще (70,2% случаев открытых травм)
  • Часто наступает при игре с острыми предметами, камнями, при падении на палку/карандаш
  • Высокий риск амблиопии (развития «ленивого глаза») при длительном снижении зрения
  • У детей младшего возраста необходимо исключать неслучайный характер травмы

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:

  • Механизм травмы (удар молотком по металлу, работа с болгаркой, падение на острый предмет, ножевое ранение, взрыв, игра с острыми предметами)
  • Время травмы и характер предмета (металл, стекло, дерево, пластик, графит карандаша)
  • Наличие боли, ухудшения зрения, «пелены» или «мушек»
  • Сведения о возможном внутриглазном инородном теле (ИОИТ) – тип материала
  • Сопутствующая травма (черепно-мозговая, лицевая, множественная травма)
  • Аллергологический анамнез, приём антикоагулянтов
  • Статус по столбняку

Осмотр:

  • Первичная оценка (ABC) для исключения жизнеугрожающих состояний
  • Оценка остроты зрения (подсчёт пальцев, движение руки, светоощущение) – НЕ проверять при явном открытом ранении
  • Осмотр при подозрении на открытое ранение: веки не открывать силой, не надавливать, при необходимости – мягкие ретракторы
  • Оценка зрачковых реакций (наличие относительного афферентного зрачкового дефекта)
  • Оценка подвижности глаза (ограничение, диплопия)
  • Оценка красного рефлекса (отсутствие при гемофтальме)
  • Использование флуоресцеина (проба Зейделя) для выявления истечения внутриглазной жидкости
  • Пальпация глазного яблока, тонометрия, дилатация зрачка – ПРОТИВОПОКАЗАНЫ при подозрении на открытую травму

Красные флаги (требуют экстренной госпитализации / немедленного осмотра офтальмологом):

  • Подозрение на проникающее ранение (видимая рана роговицы/склеры, положительная проба Зейделя)
  • Инородное тело, выступающее из глаза (не пытаться удалять!)
  • Значительное снижение остроты зрения (менее счёта пальцев, светоощущение)
  • Относительный афферентный зрачковый дефект (признак травмы зрительного нерва)
  • Выпадение радужки, стекловидного тела или сосудистой оболочки
  • Гипотония глазного яблока
  • Гемофтальм (отсутствие красного рефлекса)
  • Анамнез травмы от удара молотком по металлу или работы с инструментами (высокий риск ИОИТ)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Поверхностное инородное тело роговицы/конъюнктивы – инородное тело на поверхности роговицы/конъюнктивы, нет истечения внутриглазной жидкости, зрачок круглый, красный рефлекс сохранён.
  • Эрозия роговицы – дефект эпителия роговицы без проникновения в строму, окрашивается флуоресцеином, нет истечения внутриглазной жидкости.
  • Острый иридоциклит (передний увеит) – сужение зрачка, преципитаты на эндотелии роговицы, нет видимой раны и истечения жидкости.
  • Острый приступ закрытоугольной глаукомы – боль, тошнота, рвота, мидриаз, отёк роговицы, высокое ВГД (>40 мм рт. ст.).
  • Контузия глаза (тупая травма) – нет раны роговицы/склеры, возможны гифема, гемофтальм, но нет истечения жидкости.
  • Субконъюнктивальное кровоизлияние – кровь под конъюнктивой, но зрачок круглый, красный рефлекс сохранён, нет истечения жидкости.
  • Гемофтальм (нетравматический) – внутриглазное кровоизлияние без ранения (при сахарном диабете, гипертонии, расслоении сетчатки), нет анамнеза травмы.