Тазовый перитонит

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Острая боль внизу живота + лихорадка + тошнота/рвота + задержка стула и газов + положительные симптомы раздражения брюшины + тахикардия + артериальная гипотензия (при прогрессировании).

МЕХАНИЗМ

Воспаление брюшины малого таза (висцеральной и париетальной) возникает вторично как осложнение острых воспалительных заболеваний женских половых органов (сальпингит, оофорит, эндометрит) или аппендицита. Инфекция (чаще полимикробная — Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, анаэробы, энтеробактерии) попадает в малый таз восходящим путём из влагалища или лимфогенно/гематогенно из других очагов. В ответ на воспаление в полости малого таза скапливается серозный, фибринозный или гнойный экссудат. Экссудат раздражает брюшину, вызывает боль и симптомы интоксикации. При гнойном характере воспаления возможно образование абсцесса в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане). При стихании воспаления формируются спайки между петлями кишечника, маткой и придатками.

КЛИНИКА

Острый период (первые часы–3 суток):

• Болевой синдром: интенсивные боли внизу живота, часто иррадиируют в прямую кишку; усиливаются при движении, кашле, пальпации.
• Симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц передней брюшной стенки (нижние отделы), положительный симптом Щёткина-Блюмберга.
• Синдром интоксикации: фебрильная лихорадка (>38°C, нередко >38,3°C) с ознобами, тахикардия (>100/мин), слабость, головная боль.
• Желудочно-кишечные проявления: тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов.
• Другие проявления: возможны гнойные выделения из половых путей, дизурия, болезненность при движениях за шейку матки (при влагалищном исследовании).

Прогрессирование (3–7 суток, при неблагоприятном течении):

• Нарастание интоксикации, спутанность сознания
• Признаки пельвиоперитонита становятся более выраженными, возможно формирование абсцесса
• Гемодинамическая нестабильность (гипотензия, тахикардия) — признаки септического шока

Осложнения: абсцесс дугласова кармана, тубоовариальный абсцесс, разлитой перитонит, сепсис, спаечная болезнь, бесплодие.

Особенности у детей:

• Первичный пельвиоперитонит возникает преимущественно у девочек 3–7 лет, что связано с нейтральной средой во влагалище (отсутствие палочек Дедерлейна).
• Инфекция проникает через влагалище, вызывая эндосальпингит с последующим распространением на брюшину.
• Выделяют две формы: локальную (преобладает в последние годы) и токсическую (редко, 3–5% случаев).
• Клинически проявляется высокой лихорадкой, болями в животе (часто в правой подвздошной области), рвотой, положительными перитонеальными симптомами.

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:

• Наличие хронических воспалительных заболеваний матки и придатков
• Прерывание беременности вне медицинского учреждения
• Послеродовой период (первые 7 недель)
• Внутриматочные вмешательства (ВМС, аборты, выскабливания)
• ИППП в анамнезе или у полового партнёра

Осмотр:

• Оценка гемодинамики: пульс (тахикардия), АД (гипотензия при прогрессировании)
• Термометрия (фебрильная лихорадка), пульсоксиметрия
• Пальпация живота: болезненность в нижних отделах, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины
• Гинекологический осмотр (в стационаре/при возможности): болезненность при смещении шейки матки, наличие гнойных выделений

Красные флаги (экстренная госпитализация):

• САД < 90 мм рт.ст., тахикардия >120/мин, спутанность сознания (септический шок)
• SpO₂ < 90% на фоне оксигенации, уровень сознания <12 баллов по ШКГ
• Признаки перитонита (доскообразный живот, разлитая болезненность)
• Положительный тест на ХГЧ (исключение внематочной беременности)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острый аппендицит: боль начинается в эпигастрии/околопупочной области, мигрирует в правую подвздошную; локальное напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга; отсутствие гнойных выделений.
• Эктопическая беременность: задержка менструации, кровянистые выделения, положительный ХГЧ; при разрыве — острая боль с иррадиацией в плечо, признаки внутрибрюшного кровотечения.
• Перекрут кисты яичника: острая односторонняя боль, тошнота, рвота; отсутствие лихорадки (при неосложнённой).
• Острый сальпингит/аднексит: болезненность при движении за шейку матки, пальпация увеличенных придатков; перитонеальные симптомы могут отсутствовать.
• Острый пиелонефрит: дизурия, боль в пояснице (симптом Пастернацкого), лейкоцитурия и бактериурия в ОАМ.
• Кишечная инфекция: диарея, схваткообразные боли по всему животу, связь с приёмом недоброкачественной пищи, нет гинекологической патологии.