Перелом костей таза

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма + боль в тазу/паху/промежности + невозможность стоять/поднять ногу + деформация таза + симптом «прилипшей пятки» + гемодинамическая нестабильность (кровопотеря).

МЕХАНИЗМ

Прямой удар (ДТП, падение с высоты, сдавление) → компрессия или ротация тазового кольца → нарушение целостности лобковых, седалищных, подвздошных костей, крестца или вертлужной впадины → массивное кровотечение (из губчатой кости и вен таза) → геморрагический шок.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• боль в области таза, паха, лобка, промежности, крестца
• усиление боли при попытке движения ногой, повороте, пальпации
• вынужденное положение: «лягушки» (ноги согнуты, развёрнуты кнаружи, колени приподняты) – при переломе переднего полукольца
• симптом «прилипшей пятки» (Волковича) – не может оторвать пятку от плоскости, скользит стопой
• невозможность стоять, поднять выпрямленную ногу
• локальная деформация, гематома, отёк
• крепитация, патологическая подвижность отломков
• укорочение конечности (при смещении)

При переломе вертлужной впадины:

• боль в тазобедренном суставе
• ограничение и болезненность движений в суставе
• невозможность осевой нагрузки

При переломе крестца и копчика:

• боль в крестце, усиливающаяся при сидении, натуживании, дефекации

Симптомы массивной кровопотери:

• бледность, холодный пот
• тахикардия, гипотензия, нитевидный пульс
• снижение диуреза
• вздутие живота (забрюшинная гематома)

Повреждение внутренних органов:

• при разрыве мочевого пузыря/уретры: задержка мочи, гематурия, боль над лобком
• при разрыве прямой кишки: примесь крови в кале, боль в промежности
• у женщин: кровотечение из влагалища (повреждение влагалища или матки)

Особенности у детей:

• кости таза эластичнее, переломы чаще по типу «зелёной веточки» (без смещения)
• переломы типа «отрывного» (апофизарные) – у подростков (подвздошный гребень, седалищный бугор)
• у детей до 10 лет – чаще монофокальные переломы (одна кость)
• кровопотеря меньше, чем у взрослых (губчатая кость менее васкуляризирована)
• симптомы: отказ от ходьбы, боль в паху/ягодице, щажение
• частое повреждение мочеиспускательного канала (у мальчиков)
• высокая частота сочетанной травмы (ЧМТ, повреждения живота)

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• оценка механизма травмы (высота падения, сдавление, ДТП)
• пальпация костей таза: лобка, подвздошных гребней, крестца (болезненность, ступенька, крепитация)
• компрессия таза (передне-задняя и боковая) – резкая боль, патологическая подвижность (проводить осторожно, однократно!)
• симптом «прилипшей пятки»
• оценка гемодинамики (пульс, АД, шоковый индекс)
• осмотр промежности, влагалища (кровотечение, гематома)
• оценка мочеиспускания (задержка, гематурия)
• транспортная иммобилизация (щит, валик под колени)

В стационаре:

• рентгенография таза (передне-задняя, входная, выходная проекции) – основной метод
• КТ таза – золотой стандарт (сложные переломы, вертлужная впадина, забрюшинная гематома)
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства (гематома, гемоперитонеум)
• уретрография/цистография (при подозрении на разрыв уретры/пузыря)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ушиб таза/мягких тканей – боль, гематома, но нет деформации, крепитации, симптома «прилипшей пятки», патологической подвижности, гемодинамических нарушений.

Перелом шейки бедра – боль в паху, невозможность поднять ногу, но компрессия таза безболезненна, нет деформации тазового кольца.

Перелом проксимального отдела бедра – боль, отёк, крепитация в бедре, а не в тазу.

Вывих бедра – вынужденное положение (сгибание, приведение/отведение), укорочение, нет деформации таза.

Разрыв симфиза без перелома (диастаз) – боль в лобке, пальпаторно – щель, может быть нестабильность, на рентгене – расширение симфиза.

Забрюшинная гематома нетравматическая (антикоагулянты, аневризма) – нет травмы, постепенное нарастание симптомов.

Острый живот (аппендицит, панкреатит) – нет травмы, нет тазовой симптоматики, есть симптомы раздражения брюшины.

Почечная колика – приступообразная боль в пояснице, гематурия, нет травмы, симптом поколачивания положительный.

Перелом позвоночника (поясничный отдел) – боль в спине, но нет боли при компрессии таза, симптом «прилипшей пятки» отрицательный.