Прелом надколенника

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма колена + боль + отёк + гемартроз + невозможность разогнуть ногу (при разрыве четырёхглавой мышцы) + пальпаторный дефект/крепитация + невозможность стоять.

МЕХАНИЗМ

Прямой удар по колену (падение на колено, удар о панель при ДТП) → оскольчатый перелом. Резкое сокращение четырёхглавой мышцы (падение, прыжок) → поперечный перелом с расхождением отломков. Механизм у детей – чаще прямой удар (эпифизеолиз).

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• резкая боль в передней поверхности коленного сустава
• отёк колена (быстро нарастает)
• гемартроз (выпот крови в сустав) – сглаженность контуров, баллотирование надколенника
• невозможность опоры на ногу
• активное разгибание голени невозможно (при переломе с расхождением отломков и разрыве четырёхглавой мышцы)
• активное сгибание в колене возможно (сохранена функция подколенных мышц)
• при пальпации: болезненность надколенника, возможно пальпаторное западение (диастаз между отломками), крепитация отломков (специально не вызывать!)
• гемартроз может маскировать дефект

Перелом без смещения (линейный, стабильный):

• активное разгибание возможно (с болью, но возможно)
• опора на ногу возможна (с трудом)
• отёк и гемартроз умеренные

Оскольчатый перелом (прямой удар):

• резкая боль, выраженный отёк
• активное разгибание невозможно (из-за боли и повреждения сухожилия)
• пальпаторно – неровная поверхность, фрагменты

Осложнения:

• повреждение суставного хряща (отсроченный посттравматический артроз)
• повреждение сухожилия четырёхглавой мышцы или собственной связки надколенника
• ущемление отломков в суставе

Особенности у детей:

• надколенник у детей – хрящевой (оссифицируется к 3-5 годам), поэтому переломы редки
• чаще – эпифизеолиз (отрыв верхнего или нижнего полюса по зоне роста)
• симптоматика: отёк, боль, гемартроз, невозможность разогнуть ногу
• рентген – трудно интерпретировать (хрящевая ткань не видна), требуется КТ или МРТ
• у детей до 3 лет – аваскулярный некроз надколенника (редко)
• возможен отрыв сухожилия четырёхглавой мышцы от верхнего полюса (без перелома кости)

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• оценка механизма травмы (прямой удар или резкое сокращение мышцы)
• осмотр: отёк, сглаженность контуров колена, гемартроз (баллотирование надколенника)
• пальпация надколенника (болезненность, западение, крепитация, подвижность фрагментов)
• оценка активного разгибания голени (лежа на спине, поднять выпрямленную ногу – симптом «прилипшей пятки» для колена)
• оценка опороспособности (не может стоять на больной ноге)
• транспортная иммобилизация: шина от верхней трети бедра до лодыжки (колено фиксировано в положении разгибания или лёгкого сгибания – по ситуации)
• холод (лёд на колено)

В стационаре:

• рентгенография коленного сустава (передне-задняя и боковая проекции) – линия перелома, смещение, оскольчатость
• КТ (при оскольчатых переломах, внутрисуставных фрагментах)
• МРТ (при подозрении на повреждение сухожилий, хряща)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ушиб надколенника (без перелома) – боль, отёк, гемартроз, но активное разгибание возможно, пальпаторно нет дефекта и крепитации, рентген – норма.

Разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы – невозможность разогнуть ногу, пальпаторно – западение выше надколенника (дефект сухожилия), надколенник смещён книзу, рентген – низкое стояние надколенника.

Разрыв собственной связки надколенника – невозможность разогнуть ногу, пальпаторно – западение ниже надколенника, надколенник смещён кверху, рентген – высокое стояние надколенника.

Вывих надколенника – колено в положении сгибания, надколенник пальпируется латерально, деформация, невозможность активного разгибания, рентген – латеральное смещение.

Гемартроз при разрыве крестообразных связок или мениска – отёк, гемартроз, но надколенник безболезнен, активное разгибание возможно (при разрыве связок – симптом «переднего выдвижного ящика»), рентген – перелома нет.

Остеохондральный перелом (рассекающий остеохондрит) – постепенное начало (не травма), эпизоды блокады сустава, рентген – дефект мыщелка.

Синдром Хоффа (жировая подушка) – боль под надколенником, нет травмы.