КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Стойкий, часто бред преследования или воздействия, обычно сопровождающийся слуховыми галлюцинациями (особенно императивными), на фоне сохранного формального сознания и минимальных аффективных и речевых нарушений.

МЕХАНИЗМ

Генетическая предрасположенность и воздействие средовых факторов запускают гиперактивность дофаминовой нейромедиации в мезолимбическом пути, что в сочетании с дисфункцией глутаматергической системы ведёт к нарушению фильтрации сенсорной информации и формированию стойкого бредового восприятия реальности, в то время как префронтальная кора утрачивает способность критически оценивать возникающие идеи.

КЛИНИКА

Особенности течения у взрослых

• Инициальный период (может длиться от 10 лет и более): разнообразные неспецифические расстройства (навязчивости, психопатоподобные явления, сенестоипохондрические картины) с постепенным нарастанием личностных изменений (сужение круга интересов, ригидность, блеклость эмоций).
• Манифестный период (развивается в возрасте 30—35 лет): формирование высокосистематизированного интерпретативного бреда с последующим присоединением галлюцинаций и психических автоматизмов.
• Этапы развития бредовых синдромов в типичных случаях (хроническое течение от нескольких месяцев и лет): 1) паранойяльный синдром (неосложненный систематизированный бред), 2) параноидный синдром (бред, галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо), 3) парафренный синдром (фантастический бред величия).
• Острый параноидный синдром: длится в интервале недель, 2–3 мес.
• Хронический параноидный синдром: удерживается в течение многих месяцев и даже лет.

Особенности течения у детей и подростков

• Чаще развивается подостро на протяжении нескольких дней и недель, дебют может быть острым.
• Ранние проявления: изменения личности в виде замкнутости, отчуждения от близких и эмоционального обеднения с одновременным снижением успеваемости.
• Дебют нередко включает дисморфофобические и ипохондрические расстройства с идеями физического недостатка.
• Параноидный синдром складывается из политематического бреда, галлюцинаций и психических автоматизмов.
• Характерны бред восприятия («ощущение» пристальных взглядов, спрятавшихся людей), а также бред чужих родителей.
• При параноидной мании (около трети всех маниакальных состояний у подростков) нелепые идеи величия переплетаются с идеями воздействия.
• Параноидный тип дефекта (редко, после злокачественной формы) включает отрывочный бред, аутизм, эмоциональное оскудение.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Длительность текущих психотических проявлений (не менее 1 месяца для установления диагноза).
• Наличие в анамнезе аналогичных эпизодов, госпитализаций, приёма нейролептиков или антидепрессантов.
• Отягощённый семейный анамнез по шизофрении или другим психотическим расстройствам.
• Для детей: снижение успеваемости, социальная изоляция, высказывания о своей неполноценности или преследовании.

Осмотр

• Оценка психического статуса с выявлением бреда преследования, отношения или воздействия (критики к себе и своим переживаниям нет, фабула бреда часто политематична).
• Активный поиск слуховых галлюцинаций (поведенческие признаки: пациент прислушивается, шевелит губами, жестикулирует в ответ на невидимого собеседника).
• Признаки психического автоматизма: ощущение открытости мыслей, чувство воздействия извне.
• Тщательный соматический и неврологический осмотр для исключения органических причин психоза (очаговая симптоматика, онейроид, помрачение сознания).
• Термометрия (при гипертермии > 38,5°С — исключать ЗНС), пульсоксиметрия, ЭКГ при тахи-/брадикардии.

NB!!!

• Императивные галлюцинации («голоса», приказывающие убить, покалечить, совершить суицид) — прямой риск опасного поведения, требующий экстренного купирования возбуждения и госпитализации с возможным физическим стеснением (широкие ленты, транспортная иммобилизация).
• Аминазин и другие нейролептики с холинолитическими эффектами не показаны при гипертермии и подозрении на ЗНС.
• При фебрильном приступе и гипертермии > 38,5°С: не применять холинолитики, начать инфузию натрия хлорида 0,9% по 10 мл/кг/час.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Бредовое расстройство: наличие стойкого монотематического бреда без выраженных галлюцинаций, дезорганизованной речи и поведения.
• Шизоаффективное расстройство: бред и галлюцинации сочетаются с развёрнутым депрессивным или маниакальным синдромом, сравнимые по времени.
• Психотическое расстройство вследствие соматической/неврологической патологии (энцефалит, ЧМТ, опухоль): связь с доказанным заболеванием ЦНС, изменения сознания, очаговая неврологическая симптоматика.
• Интоксикационный психоз (алкогольный, наркотический): прямая связь с приёмом ПАВ, более острое течение, редукция симптомов при детоксикации.
• Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС): гипертермия + мышечная ригидность + вегетативная лабильность + приём нейролептиков в анамнезе.
• Эпилепсия: пароксизмальный характер расстройств, наличие судорожных припадков или их эквивалентов, специфические изменения на ЭЭГ.