Панофтальмит

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Гнойное воспаление всех оболочек глаза с вовлечением периорбитальных тканей + нестерпимая ломящая боль + выраженный отёк век (глазная щель сужена) + хемоз + гипопион + экзофтальм + офтальмоплегия + бурное прогрессирование.

МЕХАНИЗМ

Панофтальмит — это крайне тяжёлая форма эндофтальмита, при которой инфекция выходит за пределы глазного яблока и поражает все его оболочки (склеру, роговицу) с распространением на окружающие мягкие ткани орбиты. Инфекция может проникать в глаз экзогенно (после проникающих ранений, операций, при прободных язвах роговицы) или эндогенно (гематогенно из отдалённых очагов — при сепсисе, пневмонии, синусите). Возбудителями чаще всего являются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и другие микроорганизмы. Гнойный процесс быстро распространяется на сосудистый тракт, сетчатку и стекловидное тело, приводя к их тотальному гнойному расплавлению.

КЛИНИКА

Острейший период (часы–дни):

• Боль: очень сильная, ломящая, иррадиирует в висок и половину головы, усиливается при движении глаз.
• Отёк век: выраженный, глазная щель резко сужена, веки напряжены.
• Хемоз: отёк конъюнктивы, глазное яблоко выбухает из глазной щели.
• Инъекция: смешанная застойная гиперемия глазного яблока.
• Роговица: отёчная, возможно изъязвление и помутнение (симптом «фарфоровой» роговицы).
• Передняя камера: гипопион (гнойный уровень) до половины передней камеры и более.
• Стекловидное тело: гнойный экссудат, глазное дно не просматривается, красный рефлекс отсутствует.
• Экзофтальм: выстояние глазного яблока кпереди, глазное яблоко плотное при пальпации.
• Офтальмоплегия: резкое ограничение подвижности глаза во всех направлениях.
• Системные симптомы: фебрильная температура (39-40°C), озноб, головная боль, слабость.

Прогрессирование (без лечения):
Развитие заболевания агрессивное, бурно прогрессирующее. Процесс быстро переходит на окружающую клетчатку орбиты, вызывая её флегмону. Обычно завершается полной потерей зрения и атрофией глазного яблока. Возможно развитие менингита, абсцесса мозга, сепсиса.

Особенности у детей:
У детей панофтальмит встречается редко, но протекает особенно тяжело, с высокой вероятностью быстрой потери глаза. В 95-97% случаев причиной является проникающая травма глаза.

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:

• Факт проникающего ранения, травмы глаза (включая уколы, удары)
• Офтальмологическая операция в ближайшие 6 недель
• Наличие системного инфекционного заболевания (сепсис, пневмония, синусит)
• Хронические заболевания: сахарный диабет, иммунодефицит

Осмотр:

• Визометрия: резкое снижение остроты зрения (вплоть до светоощущения)
• Пальпация: резкая болезненность при пальпации через веки, глазное яблоко плотное
• Наружный осмотр: птоз, экзофтальм, хемоз, гнойное отделяемое
• Оценка подвижности глаз: офтальмоплегия
• Рефлекс с глазного дна: отсутствует

Красные флаги (экстренная госпитализация):

• Признаки панофтальмита: экзофтальм + хемоз + офтальмоплегия + гипопион
• Любое подозрение на эндофтальмит/панофтальмит требует немедленной доставки в стационар, минуя этап СтОСМП
• Симптомы сепсиса (гипотензия, тахикардия, спутанность сознания)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Эндофтальмит: воспаление только внутренних оболочек глаза, без экзофтальма и хемоза, нет вовлечения орбитальной клетчатки
• Флегмона орбиты: гнойное воспаление клетчатки орбиты, но первично — от параназальных синусов, экзофтальм и офтальмоплегия могут быть, но глазное яблоко может быть интактным (нет гипопиона, роговица прозрачна)
• Острый иридоциклит: боль, сужение зрачка, преципитаты, но нет экзофтальма и хемоза
• Острый приступ глаукомы: резкая боль, отёк роговицы, мидриаз, высокое ВГД (>40 мм рт.ст.), но нет гноя в передней камере и хемоза
• Тромбоз кавернозного синуса: двусторонние симптомы (по мере прогрессирования), птоз, мидриаз, менингеальные знаки, очаговая неврологическая симптоматика