КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Рецидивирующие, возникающие спонтанно и непредсказуемо приступы интенсивного страха (панические атаки) продолжительностью около 15–20 минут, сопровождающиеся мучительными соматовегетативными симптомами, с формированием последующей тревоги ожидания и ограничительного поведения.

МЕХАНИЗМ

На фоне психосоциального стресса у генетически предрасположенных лиц (наследственная отягощенность 15-17%) происходит дисрегуляция катехоламинов в ЦНС с гиперреактивностью «синего пятна» и нарушением бензодиазепин-ГАМК-ергического торможения, что клинически манифестирует пароксизмальным выбросом адреналина с последующим развитием симптомов паники.

КЛИНИКА

Этапы течения у взрослых

Паническая атака (длится 15-20 минут): четко очерченный эпизод внезапно возникающего интенсивного страха или дискомфорта, достигающий пика в течение нескольких минут.
Соматические симптомы: тахикардия, потливость, тремор, боль в груди, ощущение удушья, тошнота, слабость, парестезии, озноб или приливы жара.
Психические симптомы: страх потери контроля, сумасшествия или смерти, дереализация, деперсонализация.
Период между атаками (хроническое течение, месяцы и годы): полное отсутствие тревожных симптомов, но с тревогой ожидания новой атаки(антиципационная тревога), нарастанием избегающего поведения и формированием агорафобии (F40.0).
Диагностические критерии по МКБ-10: несколько тяжелых панических атак на протяжении около 1 месяца при отсутствии объективной угрозы, атаки непредсказуемы, после них сохраняется тревога ожидания и избегающее поведение.

Особенности у детей

Встречается в основном у подростков, редко у детей младшего возраста, с пиком манифестации в возрасте 12-17 лет и преобладанием у девочек.
Диагностические критерии F41.0: рецидивирующие частые (не менее 1 раза в неделю) атаки паники с соматическими, когнитивными симптомами.
Для постановки диагноза паническое расстройство атаки должны значительно мешать нормальной жизнедеятельности или причинять выраженные страдания.
Поведение: внезапная тревога переходит в панику, с учащением пульса, дыхания, повышением АД, тремором конечностей.
Атаки могут возникать ночью во сне или вечером перед отходом ко сну.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

Наличие повторных непредсказуемых спонтанных приступов паники (без связи с конкретными триггерами) в течение не менее 1 месяца.
Наличие антиципационной тревоги: стойкое беспокойство по поводу возможного повторения приступа.
Наличие ограничительного поведения: активное избегание ситуаций, где ранее случилась атака, или которые могут спровоцировать приступ(например, метро, транспорт).
Исключение: атака паники не должна быть вторичной по отношению к депрессии; не должна быть обусловлена соматическим заболеванием.

Осмотр

Соматовегетативные проявления в момент осмотра: тахикардия, гипергидроз, тремор, учащенное дыхание с чувством удушья без бронхообструкции.
Психический статус: сознание сохранно, ориентировка полная, речь и контакт возможны; на момент осмотра возможны критика к своему состоянию.
Жизненные показатели: термометрия, пульсоксиметрия, определение уровня глюкозы крови (исключение гипогликемии), регистрация ЭКГ при тахикардии более 120 ударов в минуту для исключения пароксизмальной тахикардии, пролапса митрального клапана.
NB! По мере развития панического расстройства цифры АД (артериального давления) в момент атаки снижаются параллельно дезактуализации страха, что является значимым диагностическим признаком при дифдиагностики с гипертонией кризового течения.

NB!!!

Тревога и паника являются классическими масками соматических заболеваний — всегда (!) дифференцируйте с инфарктом миокарда (ЭКГ, боль в груди), ТЭЛА (SpO2, одышка без изменений в легких), гипогликемией(глюкометр), тиреотоксическим кризом (пульс, зоб, экзофтальм), феохромоцитомой (волнообразное АД, гипергидроз) и эпилепсией (ЭЭГ, прикус языка, дезориентация).
До получения подтверждения, что атака не является соматической катастрофой, категорически запрещено внутривенное введение бензодиазепинов и нейролептиков на этапе СМП без обязательной ЭКГ, пульсоксиметрии и клинического минимума (глюкометр).
Наличие устойчивой тахиаритмии, стойкой гипоксемии или изменений на ЭКГ в сочетании с жалобами на страх и тревогу — показание для госпитализации не в психиатрический стационар, а в отделение кардиологии/пульмонологии после вызова профильной бригады СМП и физикального обследования!

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Генерализованное тревожное расстройство: тревога неатакообразная, постоянная, не сопровождается паническими атаками и ограничительным поведением (избегание).
Агорафобия без ПР: страх возникает исключительно в публичных местах, ситуациях скопления людей или открытом пространстве; при ПР паника возникает сначала спонтанно.
Органическое тревожное расстройство (тиреотоксикоз): повышение ТТГ, зоб, экзофтальм, постоянная тахикардия и тремор, нет панических атак.
Гипогликемия: первый приступ возникает натощак/после нагрузки глюкозой, есть уровень глюкозы менее 3 ммоль/л, купируется внутривенным введением 40% глюкозы и завтраком.
Феохромоцитома: приступ пароксизмальной гипертензии(АД резко 200/100), сочетается с гипергликемией, гипергидрозом, нет связи с внешними триггерами; в крови выявляется увеличение метанефринов, на КТ надпочечников обнаруживается опухоль.
Панический приступ при рекуррентном депрессивном расстройстве: паническая атака возникает только на фоне развернутого депрессивного эпизода (ангедония, гипобулия), при этом атаки полностью редуцируются в ремиссии.

Паническое расстройство