Боли под гипсом

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Боль в гипсованной конечности + усиление боли (распирающая, нестерпимая) + отёк пальцев + цианоз/бледность + снижение температуры + нарушение чувствительности + невозможность движений + признак компартмент-синдрома.

МЕХАНИЗМ

Нарастающий отёк тканей после травмы (перелом, ушиб, операция) внутри замкнутого гипсового пространства → повышение внутрифасциального давления → сдавление сосудов (артерий, вен, капилляров) → ишемия → гипоксия тканей → боль → некроз мышц и нервов → компартмент-синдром → необратимые изменения через 4-6 часов. Также возможны: неправильно наложенный гипс (сдавление), краевые пролежни, вросший гипс, тромбоз, инфекция.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы – начало компартмент-синдрома):

• боль в конечности (распирающая, глубокая, не соответствующая тяжести травмы)
• боль усиливается при пассивном растяжении мышц (ранний признак!)
• боль не купируется анальгетиками
• гипс становится тесным («как тиски»)

Период ишемии (2-4 часа):

• отёк пальцев (видимые пальцы дистальнее гипса)
• цианоз или бледность пальцев
• похолодание пальцев (сравнить со здоровой конечностью)
• парестезии (онемение, покалывание, «ползание мурашек»)
• снижение или отсутствие чувствительности
• ослабление или отсутствие пульсации на периферии (поздний признак)

Период некроза (4-6 часов и более):

• анестезия (полная потеря чувствительности)
• паралич (невозможность активных движений)
• контрактура Фолькмана (ишемическая контрактура) – необратимое сгибание пальцев
• мышечные некрозы
• рабдомиолиз → миоглобинурия → острая почечная недостаточность

Сдавление нерва гипсом (локально):

• боль по ходу нерва
• парестезии в зоне иннервации
• слабость соответствующих мышц

Краевой пролежень:

• локальная боль в одном месте под краем гипса
• гиперемия, отёк за краем гипса
• возможны водянистые пузыри (при длительном сдавлении)

Инородное тело под гипсом (вата, бинт, складка):

• локальная боль
• пальпаторно – плотное образование под гипсом

Инфекция под гипсом:

• боль, пульсирующая
• отёк, гиперемия за краем гипса
• гнойные выделения из-под гипса (пятно на гипсе)
• лихорадка, интоксикация

Тромбоз глубоких вен (иммобилизация):

• боль в конечности (распирающая)
• отёк пальцев (односторонний)
• цианоз
• болезненность при пальпации по ходу вен

Особенности у детей:

• боли под гипсом у детей встречаются часто (быстрый рост отёка)
• дети не всегда могут описать характер боли (плач, беспокойство, крик при прикосновении к гипсу)
• ранние признаки: ребёнок не двигает пальцами, не даёт трогать гипс, беспокойство, нарушение сна
• у детей – быстрое развитие компартмент-синдрома (отёк нарастает быстрее)
• у детей до 5 лет – сложно оценить чувствительность и движения (игровая методика)
• обязательное снятие гипса при малейшем подозрении на сдавление

ДИАГНОСТИКА

• оценка времени травмы, наложения гипса, характера и динамики боли
• визуальная оценка пальцев дистальнее гипса: цвет (розовый, бледный, цианотичный, мраморный), отёк, наполнение капилляров (норма <2 сек), положение (сгибание/разгибание)
• оценка температуры пальцев (сравнить со здоровой конечностью)
• оценка чувствительности (лёгкое прикосновение, укол) – сохранена/снижена/отсутствует
• оценка активных движений (шевеление пальцами, сгибание/разгибание, отведение/приведение) – сохранены/ограничены/отсутствуют
• оценка пассивных движений (растяжение мышц) – болезненность (ранний признак!)
• оценка пульсации на лучевой/тыльной артерии стопы/задней большеберцовой (сохранена/ослаблена/отсутствует)
• оценка гипса: края (острые, давящие), целостность (трещины, деформация), загрязнение, пятна (кровь, гной)
• оценка температуры под гипсом (тыльная поверхность – холодный/горячий)
• симптом «карандаша» (попытка просунуть карандаш под гипс – если не проходит, гипс слишком тесный)
• измерение окружности конечности (выше/ниже гипса, сравнить со здоровой)
• снятие гипса (в стационаре – при подозрении на компартмент-синдром)
• измерение внутрифасциального давления (в стационаре)
• допплерография сосудов (в стационаре)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Болевой синдром при переломе (без сдавления) – боль уменьшается после иммобилизации, купируется анальгетиками, нет прогрессирующего неврологического дефицита.

Тромбоз глубоких вен – отёк, цианоз, болезненность по ходу вен, но чувствительность и движения сохранены, пульсация сохранена.

Артериальный тромбоз/эмболия – внезапное отсутствие пульса, бледность, похолодание, паралич, нет отёка.

Раневая инфекция (под гипсом) – лихорадка, гнойные выделения, пятно на гипсе, отёк за краем гипса.

Краевой пролежень – локальная боль в одном месте у края гипса, гиперемия, отёк, но дистальные отделы не изменены.

Инородное тело (складка бинта, вата) – локальная боль, пальпаторно – плотное образование под гипсом.

Аллергический дерматит (под гипсом) – зуд, гиперемия, пузыри, но нет прогрессирующей боли и неврологии.

Компартмент-синдром без гипса (после травмы, операции) – аналогичные симптомы, но без гипса.