Остеомиелит

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Лихорадка + локальная боль в кости + отёк + гиперемия + болезненность при пальпации и осевой нагрузке + ограничение движений + свищ с гноем (хронический) + признаки интоксикации.

МЕХАНИЗМ

Гематогенный занос бактерий (стафилококк – 80-90%, стрептококк, кишечная палочка, гемофильная палочка) из очага инфекции (тонзиллит, кариес, фурункул, омфалит) → очаг в метафизе трубчатой кости (у детей) или в позвонках, костях таза (у взрослых) → воспаление → гной → повышение внутрикостного давления → ишемия → некроз → секвестрация → прорыв гноя под надкостницу (субпериостальный абсцесс) → в мягкие ткани (флегмона) → свищ. Посттравматический/послеоперационный остеомиелит – прямой контакт.

КЛИНИКА

Острый гематогенный остеомиелит (первые часы–сутки):

• внезапное начало, температура 39-40°C
• озноб, слабость, головная боль, тахикардия
• локальная боль в кости (резкая, «сверлящая», «разрывающая»)
• боль усиливается при пальпации, поколачивании, осевой нагрузке
• вынужденное положение конечности (щажение)
• отёк мягких тканей над очагом (быстро нарастает)
• гиперемия кожи (через 2-3 дня)
• местное повышение температуры
• ограничение активных и пассивных движений (из-за боли)
• лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, повышение СРБ, прокальцитонина

Субпериостальный абсцесс (2-3 сутки):

• боль становится распирающей, пульсирующей
• отёк и гиперемия увеличиваются
• флюктуация при пальпации (гной под надкостницей)
• резкое ухудшение состояния (сепсис)

Прорыв гноя в мягкие ткани (3-5 сутки):

• флегмона (плотный болезненный инфильтрат)
• флюктуация
• возможен спонтанный прорыв гноя (свищ)

Хронический остеомиелит (недели–годы):

• свищ (один или несколько) с гнойным отделяемым
• периодические обострения (боль, отёк, гиперемия, лихорадка)
• деформация кости, укорочение конечности
• секвестры (участки мёртвой кости) на рентгене
• амилоидоз (отсроченно)

Посттравматический/послеоперационный остеомиелит:

• открытый перелом, операция на кости
• нагноение раны, гной из костных отломков
• отёк, гиперемия, боль
• свищ
• рентген – секвестры, остеопороз

Позвоночный остеомиелит (спондилит):

• боль в спине (усиливается ночью, не снимается покоем)
• локальная болезненность при пальпации остистых отростков
• ограничение подвижности позвоночника
• иррадиация боли в конечность (корешковый синдром)
• лихорадка, интоксикация

Осложнения:

• сепсис (полиорганная недостаточность)
• септический шок
• патологический перелом (хрупкость кости)
• амилоидоз (почки, печень)
• анкилоз сустава
• свищи, косметический дефект

Особенности у детей:

• острый гематогенный остеомиелит – чаще у детей (до 80% случаев, пик 5-15 лет)
• локализация: бедренная кость (30%), большеберцовая (25%), плечевая (10%), позвонки (редко)
• у новорождённых и младенцев (до 1 года): часто эпифизеарный остеомиелит (поражение сустава, псевдопаралич конечности, отсутствие высокой лихорадки, раздражительность, отказ от еды, припухлость над суставом, симптом «лежачего пациента» – не двигает конечностью)
• у детей до 3 лет: часто омфалит как входные ворота
• у детей: быстрое разрушение кости, но и быстрое восстановление (высокая регенерация)
• у детей – часто сепсис (генерализация инфекции)
• рентген-негативный период 7-14 дней (важно – не исключает остеомиелит!)

ДИАГНОСТИКА

• оценка анамнеза: лихорадка, боль в кости, предшествующая инфекция (тонзиллит, фурункул, омфалит, кариес), травма/операция (посттравматический), диабет, иммунодефицит, наркомания (взрослые)
• визуальная оценка: отёк, гиперемия, свищ, деформация конечности
• пальпация: локальная болезненность (кость), флюктуация (абсцесс), крепитация (газ – редко)
• оценка движений: ограничение активных и пассивных (из-за боли)
• симптом осевой нагрузки (поколачивание по пятке/локтю/позвонку) – резкая боль в месте остеомиелита
• оценка интоксикации: температура, пульс, АД, сознание, диурез
• лабораторно (в стационаре): лейкоцитоз (или лейкопения у тяжелых), нейтрофилёз, сдвиг влево, ускорение СОЭ (>50-100 мм/ч), СРБ (>50-100 мг/л), прокальцитонин (>2 нг/мл – при сепсисе), глюкоза (диабет), посев крови (гемокультура), посев из свища/пунктата
• рентгенография (в стационаре): первые 7-14 дней – норма; затем – остеопороз, периостит, секвестры, костные полости
• УЗИ (в стационаре): субпериостальный абсцесс, отёк мягких тканей
• МРТ (золотой стандарт, в стационаре): отёк костного мозга (ранний признак, чувствительность 90-100%), абсцесс, свищ, секвестры
• КТ (в стационаре): секвестры, костные полости, свищ
• трёхфазная сцинтиграфия (Tc-99m) – в стационаре (ранняя диагностика)
• пункция кости (посев, микроскопия) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Септический артрит – боль в суставе, отёк, гиперемия, выпот, баллотирование надколенника, ограничение движений, но осевая нагрузка болезненна меньше.

Острый гематогенный остеомиелит у новорождённых – часто трудно отличить от септического артрита (УЗИ, МРТ, пункция).

Флегмона/абсцесс мягких тканей – отёк, гиперемия, флюктуация, но кость безболезненна при пальпации, осевая нагрузка безболезненна.

Перелом (стрессовый, патологический) – боль, отёк, но лихорадки нет, СОЭ и СРБ в норме или слегка повышены, рентген – линия перелома.

Опухоль кости (остеосаркома, саркома Юинга) – боль, отёк, но лихорадка невысокая, ночная боль, рентген – деструкция без секвестров, МРТ – опухоль.

Болезнь Педжета – деформация кости, боль, но нет лихорадки, СОЭ, СРБ, рентген – утолщение кости.

Тромбоз глубоких вен – отёк, боль, цианоз, но нет локальной костной болезненности, осевая нагрузка безболезненна.

Эпифизеолиз (у детей) – боль, отёк, ограничение движений, но нет лихорадки, лейкоцитоза, СОЭ, СРБ.

Подагра (острый приступ) – боль в суставе (часто I плюснефаланговый), покраснение, отёк, лихорадка, но осевая нагрузка безболезненна, мочевая кислота повышена.