Флегмона орбиты

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Односторонний отёк и гиперемия век + экзофтальм (пучеглазие) + боль при движении глаз + снижение зрения + офтальмоплегия + хемоз (отёк конъюнктивы) + высокая лихорадка.

МЕХАНИЗМ

Гнойное воспаление клетчатки глазницы кзади от глазничной перегородки (орбитальный целлюлит). В 90% случаев возникает как осложнение острого бактериального синусита, особенно решётчатой пазухи. У детей причиной могут быть одонтогенные инфекции или травмы. Инфекция быстро распространяется по рыхлой клетчатке орбиты → ишемия зрительного нерва → потеря зрения, тромбоз кавернозного синуса, менингит.

КЛИНИКА

Острый период (первые часы–3 дня):

• Отёк и гиперемия верхнего и нижнего века, распространяющиеся на бровь и щеку
• Экзофтальм (выстояние глазного яблока)
• Хемоз — отёк и покраснение конъюнктивы
• Офтальмоплегия — ограничение подвижности глаза во всех направлениях
• Боль при движении глазных яблок
• Снижение остроты зрения, двоение (диплопия)
• Высокая лихорадка (>38,5°C), озноб, общая слабость
• Относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) — признак поражения зрительного нерва

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

У детей встречается чаще, чем у взрослых, из-за анатомических особенностей околоносовых пазух и незрелости иммунной системы. Флегмона орбиты может развиваться стремительно, за несколько часов. У грудных детей единственными проявлениями могут быть лихорадка, беспокойство и односторонний отёк глаза. У 10-22% детей риногенная флегмона орбиты приводит к слепоте. При подозрении — экстренная госпитализация и КТ с внутривенным контрастированием.

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез: недавний синусит, ринит, инфекция верхних дыхательных путей, травма лица или глаза, стоматологическая инфекция, лихорадка, острота развития симптомов (часы–дни).

Осмотр:

• Оценка остроты зрения и подвижности глазных яблок
• Наружный осмотр: экзофтальм, хемоз, отёк и гиперемия век
• Пальпация: болезненность при пальпации глазницы
• Оценка зрачков: относительный афферентный дефект (RAPD)

Красные флаги (экстренная госпитализация и КТ):

• Экзофтальм
• Боль при движениях глаза
• Офтальмоплегия (ограничение подвижности)
• Диплопия
• Снижение остроты зрения
• Хемоз
• Лихорадка у ребёнка с отёком век
• Отсутствие улучшения на фоне антибиотиков в течение 24-48 часов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Пресептальный целлюлит (периорбитальная флегмона): инфицирование век и кожи кпереди от глазничной перегородки; НЕТ экзофтальма, хемоза, офтальмоплегии, боли при движениях глаза и снижения зрения.
• Аллергический отёк Квинке: двусторонний, безболезненный отёк, зуд, связь с аллергеном, нет лихорадки.
• Травма глазницы: анамнез травмы, гематома, но нет лихорадки и признаков инфекции.
• Опухоль глазницы (рабдомиосаркома у детей, метастазы): постепенное прогрессирование, без лихорадки и боли, выявляется на КТ.
• Эндокринная офтальмопатия (болезнь Грейвса): хронический двусторонний экзофтальм, ретракция век, гипертиреоз, нет лихорадки.
• Тромбоз кавернозного синуса: двусторонние симптомы (по мере прогрессирования), птоз, мидриаз, менингеальные знаки, очаговая неврология.
• Инородное тело орбиты: анамнез травмы, может быть асептическое воспаление, КТ для выявления.