Отравление опиатами

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Отравление опиатами проявляется классической триадой: угнетение сознания (вплоть до комы), дыхательная недостаточность (брадипноэ/апноэ) и миоз («точечные» суженные зрачки), с быстрым обратным развитием симптомов на фоне введения налоксона.

МЕХАНИЗМ

Опиаты и опиоиды связываются с μ-опиоидными рецепторами в стволе головного мозга, что подавляет активность дыхательного центра, снижает частоту и глубину дыхания вплоть до апноэ, а также угнетает ЦНС и вызывает миоз за счёт стимуляции парасимпатической иннервации зрачков.

КЛИНИКА

Ранний период при в/в введении (первые 5–10 минут):
● эйфория, сменяющаяся оглушением
● сужение зрачков (миоз)

Период развёрнутой картины (10 минут – 2 часа):
● угнетение сознания от сонливости до глубокой комы
● брадипноэ (ЧДД < 10/мин), поверхностное дыхание, апноэ
● гипоксия, цианоз, снижение SpO₂
● брадикардия, гипотензия
● гипотермия, гипорефлексия
● возможны судороги, миоклонус
● при передозировке синтетических опиоидов / фентанила: ригидность грудной клетки, невозможность вентиляции легких, атипичное позиционирование

При пероральном приёме или использовании трансдермальных пластырей:
● развитие симптомов может задерживаться до 12–24 часов (необходим длительный мониторинг!)

Особенности у детей:
● развитие клиники стремительное; случайный приём (доступные лекарства, «остатки на фольге»)
● характерны: брадипноэ и апноэ как первые признаки наряду с седацией, миоз часто менее выражен, чем у взрослых
● высок риск пресорной гипотензии, не поддающейся инфузионной терапии; дети младшего возраста особенно уязвимы для респираторной депрессии

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез:
● факт употребления опиатов со слов пациента/окружающих
● наличие шприцев, фольги, обгоревших ложек, таблеток блистеров поблизости
● известный опиоидный анамнез (наркозависимость, заместительная терапия метадоном/бупренорфином)

Осмотр:
● оценка уровня сознания по шкале Глазго
● оценка зрачков: двусторонний точечный миоз — ключевой диагностический признак (NB: при глубокой гипоксии возможен терминальный мидриаз!)
● частота дыхания, сатурация (SpO₂)
● пульс, артериальное давление, температура тела
● осмотр локтевых вен: «дорожки» от инъекций (старые и свежие)

NB!!!:
● дыхательная недостаточность (апноэ, ЧДД < 8/мин, SpO₂ < 90%)
● уровень сознания менее 8 баллов по шкале Глазго (кома)
● отсутствие реакции на болюсное введение налоксона 0,4–2,0 мг (подумать о сочетанном отравлении бензодиазепинами, барбитуратами, алкоголем, или о передозировке синтетических опиоидов / бупренорфина, а также об альтернативных причинах угнетения ЦНС)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

● Отравление бензодиазепинами / барбитуратами: зрачки нормальные или расширенные, отсутствие миоза, более медленное развитие дыхательной депрессии.
● Отравление алкоголем: запах изо рта, зрачки чаще нормальные, нистагм, гипергликемия (при алкогольном кетоацидозе) или гипогликемия.
● Черепно-мозговая травма: данные о травме в анамнезе, очаговая неврологическая симптоматика, возможен анизокория.
● Гипогликемическая кома: глюкоза крови < 2,5 ммоль/л, зрачки нормальные, быстрое обратное развитие на фоне введения глюкозы.
● Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК): очаговая симптоматика, гипертензия, фибрилляция предсердий, отсутствие миоза.
● Менингит / энцефалит: лихорадка, ригидность затылочных мышц, менингеальные знаки, отсутствие миоза.