Открытая травма живота

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Рана передней брюшной стенки + возможное выпадение внутренностей (эвентрация) + боль + напряжение мышц + симптомы раздражения брюшины + признаки внутреннего кровотечения (бледность, тахикардия, гипотензия) + возможно истечение содержимого полых органов (желчь, кишечное содержимое, моча).

МЕХАНИЗМ

Проникающее ранение (нож, пуля, осколок, колющий предмет) → повреждение кожи, подкожной клетчатки, мышц, брюшины → повреждение внутренних органов (паренхиматозных – печень, селезёнка, почки → внутреннее кровотечение; полых – кишечник, желудок, мочевой пузырь → истечение содержимого → перитонит; возможны сочетания) → риск инфицирования и сепсиса.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

Проникающее ранение (с повреждением брюшины):

• рана передней брюшной стенки (колотая, резаная, огнестрельная)
• выпадение внутренностей (эвентрация) – сальник, петли кишечника
• истечение содержимого из раны (кровь, желчь, кишечное содержимое, моча)
• резкая боль в животе (разлитая или в проекции повреждённого органа)
• напряжение мышц передней брюшной стенки (ригидность, доскообразный живот)
• положительный симптом Щёткина-Блюмберга
• живот не участвует в дыхании
• тошнота, рвота (рефлекторная)
• бледность, тахикардия, гипотензия (при внутреннем кровотечении)
• задержка стула и газов (при повреждении кишечника)

Непроникающее ранение (без повреждения брюшины):

• рана передней брюшной стенки (поверхностная, глубокая, но брюшина цела)
• боль в области раны
• живот мягкий или слегка напряжён (из-за боли)
• симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный
• гемодинамика стабильная (если нет повреждения крупных сосудов брюшной стенки)
• признаки внутреннего кровотечения и перитонита отсутствуют

Осложнения:

• геморрагический шок (кровопотеря из паренхиматозных органов или сосудов брюшной стенки)
• перитонит (через 2-6 часов после повреждения полого органа)
• эвентрация (выпадение внутренностей) – ущемление, некроз
• травматический шок (болевой)
• инфицирование раны (перитонит, абсцесс, сепсис)
• повреждение магистральных сосудов (аорта, нижняя полая вена) – быстрая смерть

Особенности у детей:

• открытая травма живота у детей встречается реже, чем у взрослых (бытовая травма – ножи, стекло, падения на острые предметы)
• у детей – часто непроникающие ранения (подкожная клетчатка толще)
• симптомы менее специфичны: беспокойство, плач, отказ от еды, рвота, бледность
• напряжение мышц живота может отсутствовать (особенно у детей до 3 лет)
• быстрое развитие геморрагического шока (малый ОЦК)
• у детей – высокий риск повреждения полых органов (тонкая стенка)
• симптом Щёткина-Блюмберга может быть отрицательным даже при перитоните
• обязательная ревизия раны в стационаре (даже при малых размерах)

ДИАГНОСТИКА

• оценка механизма травмы (нож, пуля, осколок, острый предмет, время травмы)
• визуальная оценка раны: локализация, размер, глубина, края (ровные, рваные), зияние, инородные тела, загрязнение
• выявление эвентрации (выпавшие внутренности – сальник, петли кишечника)
• выявление истечения содержимого (кровь, желчь, кишечное содержимое, моча)
• оценка кровотечения из раны (артериальное, венозное, капиллярное)
• оценка состояния живота: участие в дыхании, напряжение мышц (мягкий, ригидный, доскообразный)
• пальпация живота (дистальнее раны): болезненность, напряжение, симптом Щёткина-Блюмберга
• перкуссия живота: притупление в отлогих местах (гемоперитонеум), исчезновение печёночной тупости (воздух под диафрагмой)
• аускультация живота: перистальтика (сохранена, ослаблена, отсутствует)
• оценка гемодинамики: пульс (частота, нитевидный), АД (гипотензия), шоковый индекс (ЧСС/АД >1 – кровопотеря)
• оценка мочеиспускания (самостоятельное/нет, гематурия)
• FAST-протокол (жидкость в брюшной полости, повреждение органов)
• рентгенография брюшной полости (стоя или на боку) – в стационаре (свободный газ под диафрагмой, инородные тела)
• КТ брюшной полости с контрастом – золотой стандарт (в стационаре)
• анализ крови (гемоглобин, гематокрит, группа крови, свёртываемость) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Непроникающее ранение живота – рана есть, но живот мягкий, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный, гемодинамика стабильна.

Закрытая травма живота – нет раны, есть боль, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины.

Ушиб передней брюшной стенки (с гематомой) – ссадина, гематома, но нет раны, живот мягкий, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Рваная рана (без повреждения брюшины) – рана, но глубокая пальпация безболезненна, живот мягкий.

Эвентрация (выпадение внутренностей) через рану – всегда проникающее ранение.

Торакоабдоминальное ранение – рана в нижней части грудной клетки, повреждение диафрагмы, возможно истечение содержимого желудка/кишечника в плевральную полость.

Повреждение поясничной области с проникновением в брюшную полость – рана сзади, повреждение почки, забрюшинная гематома.

Пневмоторакс (напряжённый) – одышка, ослабление дыхания, тимпанит, но живот не изменён.