Носовое кровотечение

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Выделение алой крови из ноздрей (переднее) или по задней стенке глотки (заднее) + возможны слабость, головокружение, тошнота при заглатывании крови, тахикардия.

МЕХАНИЗМ

Эпистаксис — это кровотечение из сосудов полости носа, околоносовых пазух или носоглотки. Переднее кровотечение (90–95% случаев) возникает из зоны Киссельбаха (передненижний отдел перегородки носа). Заднее (более опасное) — из сосудов задних отделов полости носа или носоглотки.

КЛИНИКА

Переднее (острый период, минуты–часы):

• Кровь вытекает из ноздрей (одной или обеих), чаще капельно или струйкой
• При необильном кровотечении пациент может компенсировать самостоятельно
• Заглатывание крови возможно, но редко приводит к массивной мелене

Заднее (симптомы зависят от интенсивности):

• Кровь стекает по задней стенке глотки, может не быть выделения из ноздрей
• Пациент может ощущать стекание, проглатывает кровь
• Часто сопровождается тахикардией, гипотензией, бледностью
• Высок риск рвоты/гематемезиса при заглатывании большого объёма

Осложнения (при прогрессировании):

• Гемодинамическая нестабильность (тахикардия >120, гипотензия) — признак острой кровопотери
• Железодефицитная анемия (при рецидивирующих кровотечениях)
• Аспирация крови → возможна дыхательная недостаточность

Особенности у детей:

• Самая частая причина — неаккуратный туалет носовых ходов, механическая травма слизистой (при ковырянии в носу), сухость воздуха
• У детей до 5 лет частой причиной могут быть инородные тела полости носа (мелкие игрушки, бусины), сопровождающиеся зловонным отделяемым
• Носовые кровотечения у ребёнка — один из ранних признаков возможного нарушения гемостаза (болезни Виллебранда, гемофилии)

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез

• С какой ноздри началось кровотечение (помогает локализовать источник)
• Длительность кровотечения, объём кровопотери (сменяемые прокладки, наполнение ёмкости)
• Триггеры: чихание, сморкание, ковыряние в носу, травма
• Факторы риска: приём антикоагулянтов/антиагрегантов, заболевания печени, известные коагулопатии
• Эпизоды кровотечений в анамнезе, их интенсивность и способ купирования

Осмотр

• Быстрая оценка ABC (Airway-Breathing-Circulation), пульсоксиметрия
• При активном кровотечении — оценка витальных функций (пульс, АД, ЧДД)
• Передняя риноскопия: осмотр полости носа на источник кровотечения (носорасширитель + лобный рефлектор/налобный фонарь)
• Осмотр ротоглотки: наличие затекающей крови по задней стенке (признак заднего кровотечения)

Красные флаги (экстренная госпитализация / вызов реанимации)

• Гемодинамическая нестабильность: тахикардия (>120), гипотензия (<90/60), ортостатика (головокружение при попытке встать)
• Признаки шока: бледность, холодный пот, спутанность сознания
• Нарушение проходимости дыхательных путей (копоть, сгустки в ротоглотке, стридор)
• Неэффективность компрессии носа в течение 15–20 минут
• Подозрение на заднее кровотечение (обильное заглатывание крови, кровотечение из обеих ноздрей)
• Пациенты на антикоагулянтах с рецидивирующими/обильными кровотечениями

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода — рвота «кофейной гущей» или алой кровью (гематемезис), наличие мелены, анамнез цирроза печени или портальной гипертензии
• Желудочно-кишечное кровотечение — рвота «кофейной гущей», мелена, отсутствие выделения крови из ноздрей
• Лёгочное кровотечение (гемоптизис) — кашель с выделением алой пенистой крови, отсутствие выделения из носа
• Псевдоэпистаксис — кровотечение из задних отделов полости носа, стекающее в глотку, что может имитировать лёгочное или желудочно-кишечное кровотечение