Послеродовый метротромбофлебит

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Лихорадка (гектическая) + тахикардия (ЧСС >100) + субинволюция матки + длительные обильные кровянистые выделения + боли внизу живота с иррадиацией в крестец и бедро + отсутствие эффекта от антибиотикотерапии в течение 48-72 часов.

МЕХАНИЗМ

Развивается на фоне послеродового эндометрита (преимущественно после кесарева сечения или затяжных родов) → бактериальное поражение венозных сосудов матки и параметральной клетчатки → тромбоз вен миометрия (преимущественно на плацентарной площадке) → распространение тромботического процесса на широкие и яичниковые вены, нижнюю полую вену → образование септических эмболов (риск ТЭЛА). Ключевой триггер — нарушение маточной гемодинамики и гиперкоагуляция на фоне инфекции. Факторы риска: варикоз, ожирение, экстрагенитальная патология, хронический ДВС-синдром, кесарево сечение, ручное отделение плаценты, разрывы шейки матки, массивная кровопотеря.

КЛИНИКА

• Острая фаза (конец 1-й — начало 2-й недели послеродового периода, 6-9-й день): гектическая лихорадка (39-40°C) с ознобами, тахикардия до 100-120 уд./мин, мягкий лабильный пульс. Боли внизу живота (ноющие, усиливающиеся при пальпации), иррадиация в крестец, поясницу, внутреннюю поверхность бедра. Обильные гнойно-кровянистые лохии (субинволюция матки), обложенный язык, тошнота, слабость.
• Прогрессирование (2-3-я недели): при нагноении тромбов температура достигает 40-41°C (ознобы, проливной пот, резкое снижение до нормы), нарастает интоксикация. Болезненность и пастозность параметральной клетчатки, извитые болезненные венозные тяжи при пальпации. Возможны слабоположительные перитонеальные симптомы, нарушения функции кишечника и мочевого пузыря.
• Осложнения: септикопиемия, отторжение некротизированных тканей матки (отслаивающий метрит, 3-4-я недели), флегмона тазовой клетчатки, абсцесс стенки матки, гангрена матки, ТЭЛА.

Особенности у детей: патология встречается только у родильниц; у несовершеннолетних — при ювенильных родах или послеоперационных вмешательствах по поводу аномалий развития матки.

ДИАГНОСТИКА

• Анамнез и физикальное исследование: срок после родов (6-12 дней), перенесённый эндометрит. Оценка температуры, ЧСС (тахикардия), осмотр лохий (гнойно-кровянистые). Бимануальное исследование (влагалищное/абдоминальное): увеличенная, болезненная, дряблая, неравномерной консистенции матка; расширенные извитые венозные тяжи («фасетчатая» поверхность) и пастозность параметральной клетчатки.
• Лабораторные и инструментальные исследования (в стационаре): лейкоцитоз (≥12×10⁹/л), ускорение СОЭ, повышение СРБ, гиперкоагуляция. УЗИ малого таза: расширение венозных сосудов матки и яичниковых вен, тромботические массы, субинволюция, гидрометра. Дуплексное сканирование тазовых вен, КТ/МРТ с контрастированием — золотой стандарт.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Послеродовой эндометрит — лихорадка купируется антибиотиками в течение 48-72 часов, нет тахикардии, извитых венозных тяжей, субинволюция матки, нормальные показатели гемостаза.
• Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей — отёк и цианоз ноги, болезненность по ходу сосудистого пучка, положительные симптомы Хоманса и Мозеса.
• Параметрит — односторонний плотный инфильтрат, матка смещена в противоположную сторону (8-12-е сутки), нет венозных тяжей, фебрильная лихорадка.
• Пельвиоперитонит — выраженные перитонеальные симптомы (доскообразный живот, Щёткина-Блюмберга), резкая болезненность при смещении шейки матки, выпот в малом тазу.
• Плацентарный полип или задержка частей последа — обильные кровянистые выделения, но нет лихорадки, тахикардии и венозных тяжей.
• ТЭЛА — внезапная одышка, тахипноэ, боль в груди, кровохарканье, гипотензия, снижение SpO₂.