Камни почек и мочеточников. Почечная колика.

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Внезапная интенсивная приступообразная боль в пояснице/подреберье с иррадиацией в пах, половые органы и по внутренней поверхности бедра + беспокойство, невозможность найти удобное положение + тошнота/рвота + возможны дизурия и гематурия.

МЕХАНИЗМ

Обструкция верхних мочевых путей (чаще всего камнем, реже — сгустком, воспалительным детритом или внешним сдавлением) → нарушение оттока мочи → резкое повышение внутрилоханочного давления → растяжение фиброзной капсулы почки и её отёк → гиперактивация барорецепторов → генерация болевого импульса. Боль обусловлена спастическим сокращением гладкой мускулатуры мочеточника в ответ на обструкцию и растяжением собирательной системы.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты–часы):

• Внезапная, нестерпимая, волнообразная боль в поясничной области или подреберье (чаще односторонняя), длительность приступа от 20 до 60 минут
• Иррадиация по ходу мочеточника в подвздошную и паховую область, половые органы, внутреннюю поверхность бедра
• Пациент мечется, не находит положения, облегчающего боль (характерное отличие от вертеброгенной патологии)
• Тошнота, многократная рвота (рефлекторные, не приносящие облегчения)
• Олигурия или анурия (при билатеральной обструкции или обструкции единственной почки)
• Дизурия, учащённые болезненные позывы (при локализации камня в интрамуральном отделе мочеточника)
• Возможно небольшое повышение артериального давления

Признаки осложнений:

• Фебрильная лихорадка с ознобом → инфицированная обструкция (урологическая катастрофа!)
• Спутанность сознания, тахикардия, гипотензия → сепсис
• Анурия > 12 часов → острая почечная недостаточность

Лабораторные и инструментальные признаки:

• Гематурия (микро- или макрогематурия) — после отхождения камня; отсутствие гематурии не исключает диагноз
• Лейкоцитурия и бактериурия — при присоединении инфекции
• УЗИ: дилатация чашечно-лоханочной системы (гидронефроз), конкремент (не всегда визуализируется)
• Низкодозная бесконтрастная КТ — «золотой стандарт» (у взрослых)

Особенности у детей:

• Симптомы менее специфичны: необъяснимая боль в животе, рвота, беспокойство, подъём температуры
• Дети младшего возраста не могут локализовать боль → плач, подтягивание ног к животу
• Часто диагностируется случайно или при появлении гематурии
• Образование камней связано с метаболическими нарушениями, инфекциями мочевых путей, анатомическими аномалиями или наследственными тубулопатиями
• При обструкции единственной почки или билатеральном поражении — быстрое развитие ОПН
• При подозрении на камни у пациентов младше 16 лет (и у беременных) метод выбора — УЗИ, а не КТ

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• Оценка интенсивности и характера боли, её иррадиации
• Поиск «красных флагов»: лихорадка, гипотензия, спутанность сознания, анурия, единственная почка
• Пальпация поясничной области (болезненность в реберно-позвоночном углу)
• Общий анализ мочи (экспресс-тест): гематурия, лейкоцитурия, нитриты
• Анализ крови: креатинин, мочевина, электролиты, СРБ, лейкоцитарная формула
• Низкодозная бесконтрастная КТ — для подтверждения и планирования лечения (у взрослых)

«Красные флаги» для экстренной госпитализации:

• Лихорадка/озноб или признаки сепсиса (инфицированная обструкция — ургентное состояние)
• Острое повреждение почек (анурия, рост креатинина) или единственная почка
• Беременность
• Неподдающаяся контролю боль или постоянная рвота с невозможностью пероральной гидратации
• Иммуносупрессия или выраженная коморбидность

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острый аппендицит — боль начинается в эпигастрии или околопупочной области, мигрирует в правую подвздошную область, усиливается при ходьбе/кашле, напряжение мышц, симптом Щёткина-Блюмберга
• Острый холецистит — боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо/лопатку, симптом Мёрфи, тошнота/рвота, лихорадка
• Острый панкреатит — опоясывающая боль, многократная рвота (не приносящая облегчения), повышение амилазы/липазы
• Прободная язва желудка/ДПК — «кинжальная» боль, доскообразный живот, свободный газ под диафрагмой
• Острая кишечная непроходимость — схваткообразная боль, вздутие, задержка стула и газов, усиление перистальтики → «гробовая тишина»
• Внематочная беременность — задержка менструации, кровянистые выделения, положительный ХГЧ, боль с иррадиацией в плечо (симптом Кейра)
• Перекрут кисты яичника — внезапная боль внизу живота, иррадиация в прямую кишку, тошнота/рвота
• Поясничный остеохондроз — боль усиливается при движениях и стихает в покое, нет иррадиации в пах и половые органы, нет дизурии и гематурии
• Опоясывающий лишай (герпес зостер) — боль предшествует высыпаниям, пузырьковые элементы по ходу нерва через 2-4 дня, нет мочевых симптомов
• Расслаивающая аневризма брюшной аорты — раздирающая боль, иррадиация в спину, пульсирующее образование в животе, гипотензия, асимметрия АД на ногах