Внутричерепная гематома

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма головы + светлый промежуток + нарастающая общемозговая и очаговая симптоматика + синдром вклинения.

МЕХАНИЗМ

Разрыв сосуда (средняя менингеальная артерия – эпидуральная, мостовые вены – субдуральная, внутримозговые сосуды – внутримозговая) → кровь скапливается в замкнутом пространстве черепа → объёмное воздействие → повышение ВЧД → дислокация → вклинение ствола мозга.

КЛИНИКА

Эпидуральная гематома (артериальное кровотечение):

• светлый промежуток – от минут до нескольких часов (пациент в сознании или оглушён)
• затем быстрое нарастание: мучительная головная боль, рвота, психомоторное возбуждение
• угнетение сознания → сопор → кома
• ипсилатеральный мидриаз (расширение зрачка на стороне гематомы) – ключевой признак!
• контралатеральный гемипарез
• брадикардия, гипертензия, брадипноэ (триада Кушинга)
• быстрое вклинение (часы)

Субдуральная гематома (венозное кровотечение):

• острая (часы–1 сутки): без светлого промежутка или короткий, постепенное угнетение сознания, головная боль, рвота, очаговая симптоматика
• подострая (2–14 суток): медленно прогрессирующая головная боль, сонливость, спутанность, лёгкий гемипарез
• хроническая (недели–месяцы): у пожилых, алкоголиков – головная боль, когнитивное снижение, апатия, имитирует деменцию или инсульт

Внутримозговая гематома:

• острое начало после травмы (без светлого промежутка)
• грубая очаговая симптоматика (зависит от локализации): гемипарез, афазия, гемианопсия
• быстрое нарастание ВЧД и дислокация

Особенности у детей:

• эпидуральная гематома – чаще после 2 лет (у младенцев – родничковое кровотечение)
• светлый промежуток может отсутствовать или быть очень коротким
• субдуральная гематома у детей до 2 лет – часто после ненасильственной травмы (подозрение на НФД)
• у младенцев: выбухание родничка, расхождение швов, увеличение окружности головы, монотонный крик, рвота фонтаном
• судороги – частый симптом
• анемия (массивная кровопотеря в гематому у новорождённых)
• хроническая субдуральная гематома у детей – макроцефалия, задержка развития

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• оценка сознания по ШКГ (динамика!)
• выявление анизокории и реакции зрачков на свет
• оценка очаговой симптоматики (парезы, рефлексы)
• триада Кушинга: брадикардия + гипертензия + брадипноэ
• поиск перелома черепа (вдавление, ликворея, гематомы)

В стационаре:

• КТ головы без контраста – золотой стандарт:
• эпидуральная: двояковыпуклая (линзовидная) гиперденсная зона
• субдуральная: серповидная (полулунная) гиперденсная зона
• внутримозговая: округлый гиперденсный очаг
• МРТ – при хронической субдуральной (изоденсна на КТ)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ушиб головного мозга – нет чётких границ, смесь гиподенсных и гиперденсных участков, нет масс-эффекта как при гематоме.

Сотрясение головного мозга – нет очаговой симптоматики и анизокории, КТ в норме.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние – кровь в бороздах и цистернах, нет объёмного эффекта.

Ишемический инсульт – нет травмы (или травма вторична), на КТ – гиподенсная зона в бассейне сосуда.

Геморрагический инсульт – нет травмы, на КТ – гиперденсный очаг, но без связи с переломом.

Опухоль мозга (с кровоизлиянием) – постепенное нарастание симптомов (недели), нет травмы.

Гидроцефалия (острая) – расширение желудочков, нет гиперденсной коллекции.