Инфицированная рана

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Рана + гиперемия + отёк + боль + гнойное отделяемое + местная гипертермия + возможно повышение температуры тела + признаки интоксикации.

МЕХАНИЗМ

Попадание микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, анаэробы) в раневой канал (при травме, операции, перевязке) → размножение бактерий в некротических тканях, гематоме, инородном теле → воспалительная реакция → гнойное расплавление тканей → лимфогенная и гематогенная диссеминация → системная воспалительная реакция → сепсис.

КЛИНИКА

Ранний период (первые часы-сутки после инфицирования):

• усиление боли в ране (распирающая, пульсирующая)
• гиперемия краёв раны (ярко-красная)
• отёк краёв раны, распространяющийся на окружающие ткани
• местное повышение температуры (рана горячая на ощупь)
• серозное или серозно-геморрагическое отделяемое

Период разгара (2-5 сутки):

• гнойное отделяемое (густое, жёлто-зелёное, с запахом или без) – зависит от возбудителя
• отёк и гиперемия увеличиваются, распространяются проксимально
• лимфангит (красные полосы по ходу лимфатических сосудов)
• регионарный лимфаденит (увеличение, болезненность лимфоузлов)
• повышение температуры тела (37,5-39°C)
• озноб, слабость, головная боль, тахикардия
• лейкоцитоз, ускорение СОЭ

Период осложнений (3-10 сутки):

• абсцесс (ограниченное скопление гноя) – флюктуация при пальпации
• флегмона (разлитое гнойное воспаление) – плотный, болезненный инфильтрат без чётких границ
• лимфангит, лимфаденит
• тромбофлебит (болезненность по ходу вен)
• анаэробная инфекция (газовая гангрена) – крепитация, серо-гнилостный запах, бронзовая окраска кожи
• столбняк (тризм, дисфагия, опистотонус)
• сепсис (высокая лихорадка, гипотензия, полиорганная недостаточность)

Особенности по возбудителям:

• стафилококк: густой жёлто-зелёный гной, без запаха
• стрептококк: жидкий серозно-гнойный экссудат, без запаха
• синегнойная палочка: сине-зелёное отделяемое, сладковатый запах
• кишечная палочка: бурый гной, зловонный запах
• анаэробы: серый гной, ихорозный (гнилостный) запах, газ в тканях

Особенности послеоперационной раны:

• инфицирование чаще на 3-5 сутки после операции
• расхождение краёв раны (при нагноении)
• лигатурные свищи (инфицированный шовный материал)
• боль при пальпации в области шва

Особенности у детей:

• инфицированные раны у детей встречаются часто (падения, ссадины, укусы, послеоперационные раны)
• быстрая генерализация инфекции (лимфогематогенный путь)
• симптомы: плач, беспокойство, отказ от еды, нарушение сна, повышение температуры
• местные признаки (гиперемия, отёк) выражены ярче, чем у взрослых
• у детей до 3 лет – высокая частота сепсиса (незрелая иммунная система)
• частое развитие регионарного лимфаденита (подчелюстного, пахового)
• обязательная госпитализация (даже при небольшой ране)

ДИАГНОСТИКА

• оценка анамнеза: травма/операция, время, условия (грязь, укус, инородное тело), первичная обработка, антибиотики, хронические заболевания (сахарный диабет, иммунодефицит)
• визуальная оценка раны: размеры, края (гиперемия, отёк, расхождение), дно (грануляции, некроз, инородные тела), отделяемое (характер, цвет, запах, количество)
• пальпация раны и окружающих тканей: болезненность, инфильтрат, флюктуация, крепитация (газ), распространение отёка
• оценка лимфатических сосудов и узлов (красные полосы, увеличенные болезненные узлы)
• оценка температуры тела (фебрильная, субфебрильная)
• оценка интоксикации: слабость, озноб, тахикардия, гипотензия, спутанность сознания
• оценка лабораторных показателей (в стационаре): лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, СРБ, прокальцитонин, глюкоза (исключить диабет)
• бактериологическое исследование (мазок из раны, посев гноя) – в стационаре
• УЗИ мягких тканей (абсцесс, флегмона, инородное тело) – в стационаре
• рентгенография (газ в тканях – анаэробная инфекция, инородное тело) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Неинфицированная рана (чистая) – боль уменьшается, нет гиперемии, отёка, гноя, температура нормальная.

Гематома (без инфицирования) – припухлость, синюшность, флюктуация, но нет гиперемии, гноя, лихорадки.

Аллергический контактный дерматит – гиперемия, отёк, зуд, пузыри, но нет гноя, лихорадки, связь с повязкой/антисептиком.

Целлюлит (без раны) – гиперемия, отёк, боль, лихорадка, но нет раневого дефекта.

Эризипелоид – багрово-красная бляшка с чёткими границами, но рана может быть в анамнезе (мясо, рыба).

Тромбофлебит (послеоперационный, без инфекции) – болезненность по ходу вены, гиперемия, но нет гнойного отделяемого из раны.

Остеомиелит (подлежащей кости) – глубокая боль, свищ с гноем, рентген – изменения кости, рана может быть или не быть.