Чрезмерная рвота беременных

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Неукротимая рвота (часто до 20 раз в сутки) + потеря массы тела >5% + кетоз + дегидратация + электролитные нарушения + ранний срок беременности (5–16 недель).

МЕХАНИЗМ

Быстрый рост уровня эстрогенов и β-субъединицы ХГЧ → стимуляция рвотного центра и нарушение моторики ЖКТ → задержка опорожнения желудка и рефлюкс → потеря жидкости и электролитов → метаболический алкалоз, гипокалиемия, гипонатриемия, кетоз. При прогрессировании развиваются дегидратация, гипотензия, тахикардия, в тяжёлых случаях – энцефалопатия Вернике.

КЛИНИКА

Степени тяжести (по частоте рвоты и клиническим проявлениям):

• Лёгкая (рвота 3–5 раз/сут): удовлетворительное состояние, потеря веса <3 кг, АД 110–120 мм рт.ст., ацетонурия (+).
• Средняя (рвота 6–10 раз/сут): слабость, тахикардия >100/мин, субфебрилитет, кетонурия (++), возможны иктеричность склер, электролитные нарушения.
• Тяжёлая (рвота 11–15 раз/сут и более): потеря веса >5–10%, ацетонурия (+++), гипотония, тахикардия >120/мин, нарушения КЩС, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, азотемия, повышение билирубина, АЛТ, АСТ.

Характерные особенности:

• Начало между 4–8 неделями гестации, пик к 9 неделям, купируется к 16–18 неделям
• Вынужденное положение (лёжа, избегание движений)
• Отвращение к пище, гиперосмия, гиперсаливация (птиализм)
• Ортостатическая гипотензия, снижение тургора кожи, заострённые черты лица
• Сухость слизистых, запах ацетона изо рта

Осложнения:

• Энцефалопатия Вернике (глазодвигательные и мозжечковые нарушения)
• Разрыв пищевода (синдром Мэллори–Вейса), печёночная недостаточность

Особенности у детей: непосредственно у детей не встречается. Однако материнский гиперемезис ассоциирован с неблагоприятными отдалёнными исходами у потомства: нейрокогнитивные нарушения (СДВГ, РАС), психические расстройства (тревога, депрессия), низкая масса при рождении, преждевременные роды, возможно повышение риска рака яичек у мужского потомства.

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

• Анамнез: срок беременности (I триместр), кратность и характер рвоты, переносимость пищи и жидкости, динамика массы тела.
• Физикальный осмотр: тургор кожи (↓), сухость слизистых, запах ацетона, ортостатическая проба (пульс и АД лёжа/стоя).
• Оценка дегидратации: тахикардия, гипотензия, снижение диуреза.
• Экспресс-диагностика: кетоновые тела в моче (тест-полоски), оценка электролитов (при возможности – глюкометр и портативный анализатор).
• Акушерский осмотр: УЗИ (исключение многоплодия, пузырного заноса) – в стационаре.

Красные флаги (требуют госпитализации):

• Потеря веса >5%, длительная неукротимая рвота
• Дегидратация, ортостатическая гипотензия, тахикардия
• Кетоз (+++), электролитные нарушения
• Неврологическая симптоматика (диплопия, атаксия)
• Отсутствие эффекта от пероральных противорвотных средств

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Утренняя тошнота беременных: нет потери веса и кетоза, рвота 1–2 раза/сут, преимущественно утром.
• Гастроэнтерит (вирусный): острое начало, диарея, боль в животе, контакт с инфекционными больными.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): изжога, кислая отрыжка, боль за грудиной.
• Панкреатит: опоясывающая боль, повышение амилазы/липазы, рвота, не приносящая облегчения.
• Холецистит: боль в правом подреберье, лихорадка, повышение АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина.
• Пузырный занос: кровянистые выделения, несоответствие размера матки сроку, очень высокий уровень ХГЧ.
• Гепатит (вирусный): жёлтуха, потемнение мочи, повышение АЛТ/АСТ в десятки раз.
• Язвенная болезнь: боль в эпигастрии (связь с приёмом пищи), рвота кислым содержимым.
• Нефролитиаз (почечная колика): приступообразная боль в пояснице, дизурия, гематурия.
• Пиелонефрит: лихорадка, озноб, боль в пояснице, лейкоцитурия, бактериурия.
• Тиреотоксикоз: тахикардия, тремор, экзофтальм, повышение Т3, Т4, снижение ТТГ.