Гемоторакс

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма грудной клетки + боль в груди + одышка + ослабление дыхания + притупление перкуторного звука + тахикардия + гипотензия (при большом гемотораксе) + признаки кровопотери.

МЕХАНИЗМ

Повреждение межрёберных сосудов, лёгочной ткани, сосудов средостения, сердца (при тупой или проникающей травме грудной клетки) → кровь поступает в плевральную полость → коллапс лёгкого → уменьшение дыхательной поверхности → гипоксия → раздражение плевры → боль → кровопотеря (при большом гемотораксе) → гиповолемический шок.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• резкая боль в грудной клетке на стороне поражения (усиливается при дыхании, кашле)
• одышка (ЧДД 24-30 и более)
• сухой кашель (возможно)
• тахикардия (ЧСС 100-120 и более)
• бледность кожных покровов, холодный пот
• вынужденное положение (сидя, наклон в больную сторону)

Малый гемоторакс (кровопотеря до 500 мл):

• боль, одышка умеренные
• дыхание ослаблено, перкуторно – лёгкое притупление (обычно в нижних отделах)
• гемодинамика стабильная (пульс, АД в норме)

Средний гемоторакс (кровопотеря 500-1500 мл):

• боль, одышка выраженные
• ослабление дыхания, притупление перкуторного звука до уровня IV-V ребра
• тахикардия (ЧСС 100-120), гипотензия (АД 90-100/60-70 мм рт. ст.)
• бледность, слабость

Большой (тотальный) гемоторакс (кровопотеря >1500 мл):

• резкая одышка, цианоз
• отсутствие дыхания на стороне поражения
• притупление перкуторного звука до уровня II-III ребра
• тахикардия (ЧСС >120), гипотензия (АД <90/60), нитевидный пульс
• признаки геморрагического шока (холодная влажная кожа, спутанность сознания, олигурия)

Открытый гемоторакс:

• рана грудной стенки, сообщающаяся с плевральной полостью
• кровотечение из раны
• кровохарканье (при ранении лёгкого)
• резкая одышка, цианоз, тахикардия, гипотензия

Осложнения:

• геморрагический шок (при большом гемотораксе)
• гемопневмоторакс (сочетание с пневмотораксом)
• свёрнутый гемоторакс (организация сгустков – эмпиема плевры)
• инфекционные осложнения (эмпиема плевры)
• дыхательная недостаточность

Особенности у детей:

• гемоторакс у детей встречается реже, чем у взрослых (рёбра эластичнее, сосуды менее хрупкие)
• быстрое нарастание дыхательной недостаточности (малый дыхательный резерв)
• симптомы: беспокойство, крик, отказ от дыхания (щажение), втяжение уступчивых мест грудной клетки
• у детей до 3 лет – смещение средостения менее выражено (средостение подвижно)
• быстрая декомпенсация при кровопотере (ОЦК у детей меньше)
• у новорождённых – гемоторакс может быть без травмы (на фоне коагулопатии, после операций)

ДИАГНОСТИКА

• оценка механизма травмы (проникающее ранение, тупая травма, перелом рёбер)
• визуальная оценка: рана грудной стенки, отёк, гематома, цианоз, бледность
• оценка дыхания: ЧДД, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий
• оценка гемодинамики: пульс (частота, нитевидный, парадоксальный), АД (гипотензия, ортостатика), шоковый индекс (ЧСС/АД >1)
• пальпация грудной клетки: подкожная эмфизема (при сочетании с пневмотораксом), болезненность рёбер
• перкуссия грудной клетки: притупление перкуторного звука на стороне поражения (нижние отделы)
• аускультация лёгких: ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения
• рентгенография грудной клетки (в стационаре) – жидкость в плевральной полости (горизонтальный уровень, затемнение), коллапс лёгкого, смещение средостения
• КТ грудной клетки (в стационаре) – объём гемоторакса, источник кровотечения, повреждение органов
• УЗИ грудной клетки (FAST-протокол) – жидкость в плевральной полости
• анализ крови (гемоглобин, гематокрит) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пневмоторакс – тимпанический перкуторный звук (не притупление), ослабление дыхания, рентген – воздух без уровня жидкости.

Гемопневмоторакс – сочетание тимпанита (сверху) и притупления (снизу), рентген – горизонтальный уровень жидкости с газом над ним.

Ушиб лёгкого – кровохарканье, влажные хрипы, но перкуторный звук ясный, рентген – инфильтрация без уровня жидкости.

Перелом рёбер без гемоторакса – локальная костная болезненность, дыхание везикулярное, перкуторный звук ясный.

Пневмония (плевропневмония) – лихорадка, кашель, влажные хрипы, лейкоцитоз, нет травмы, рентген – инфильтрация без уровня жидкости.

Плеврит (экссудативный) – лихорадка, боль при дыхании, притупление, но нет травмы, в анамнезе – инфекция, ревматизм.

Разрыв диафрагмы – боль в груди и животе, одышка, рентген – кишечные петли в грудной полости.

ТЭЛА – внезапная одышка, боль в груди, тахикардия, но нет травмы, перкуторный звук ясный.