КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Хроническая (не менее 6 месяцев) разлитая («свободно плавающая») тревога, не ограниченная конкретными обстоятельствами, с вегетативными симптомами (тахикардия, потливость), мышечным напряжением и нарушением концентрации на фоне сохранного сознания.

МЕХАНИЗМ

Наследственная дисфункция ГАМК-ергической, серотониновой и норадреналиновой систем в лимбической коре и стволе мозга в сочетании с острым или хроническим стрессом запускает каскад нейробиологических изменений с нарушением тормозного контроля, что клинически проявляется стойкой диффузной тревогой, вегетативной гиперактивацией и мышечным напряжением.

КЛИНИКА

Этапы течения

• Продромальный период (от нескольких недель до месяцев): единичные тревожные эпизоды, повышенная утомляемость, функциональные вегетативные нарушения (колебания АД, неустойчивый стул).
• Период развернутой картины (длится не менее 6 месяцев подряд, может сохраняться годами): тревога носит генерализованный, не привязанный к ситуации характер; обязательно наличие не менее 3 из 6 критериев МКБ-10 (беспокойство, утомляемость, трудности концентрации, раздражительность, мышечное напряжение, нарушение сна).
• Период ремиссии (частичная или полная, длится от недель до лет): при терапии или спонтанно симптомы ослабевают, сохраняется склонность к рецидивам.

Особенности у детей

• Начало чаще в младшем школьном возрасте (7-11 лет) или в подростковом периоде.
• Период манифестации (длится в течение нескольких недель): вместо вербализованной тревоги у детей преобладают психосоматические маски (абдоминалгии, цефалгии, тошнота перед школой, кардиалгии).
• Период хронического течения (более 6 месяцев): тревога направлена на школьную успеваемость, спортивные достижения, здоровье родственников; отмечаются трудности засыпания, ночные страхи, дневная утомляемость.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Длительность симптомов тревоги и вегетативных проявлений не менее 6 месяцев (ключевой критерий ГТР).
• Отсутствие связи тревоги с конкретными объектами или ситуациями (в отличие от фобий и панического расстройства).
• Исключение приема психоактивных веществ (алкоголь, стимуляторы, кофеин, отмена бензодиазепинов), способных вызывать тревогу.
• Сведения о хронических соматических заболеваниях (тиреотоксикоз, феохромоцитома, аритмии), которые могут имитировать ГТР.
• Отягощенный семейный анамнез по тревожным и аффективным расстройствам (повышает вероятность ГТР).

Осмотр

• Психический статус: сознание и ориентировка сохранны, критичность снижена, но не отсутствует. Пациент предъявляет жалобы на постоянное беспокойство по любому поводу или без причины.
• Поведение: суетливость, невозможность расслабиться, моторное напряжение (вздрагивания, частые изменения позы), тремор пальцев рук.
• Соматовегетативные проявления: тахикардия (синусовая), тенденция к транзиторному повышению АД, гипергидроз ладоней, сухость во рту, холодные конечности.
• Мышечный тонус: болезненные уплотнения в мышцах шеи, плечевого пояса, спины (хроническое напряжение).
• Жизненные показатели: термометрия (норма), пульсоксиметрия (SpO2 норма), измерение глюкозы крови (исключение гипогликемии), ЭКГ при тахикардии.

NB!!!

• ГТР — диагноз исключения. На этапе СМП при первом контакте с неясной тревогой обязательно исключается органическая патология: тиреотоксикоз (зоб, экзофтальм, стойкая тахикардия), феохромоцитома (пароксизмальная гипертензия), гипогликемия (низкая глюкоза, связь с пропуском еды), пароксизмальная тахикардия (данные ЭКГ).
• При наличии суицидальных мыслей, психомоторного возбуждения или сочетании с тяжёлым депрессивным эпизодом — экстренная госпитализация в психиатрический стационар.
• Бензодиазепины на догоспитальном этапе назначать с осторожностью (риск угнетения дыхания, особенно при сочетанном приёме алкоголя); предпочтительна плановая терапия под контролем психиатра.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Паническое расстройство (F41.0): тревога приступообразная (панические атаки), между приступами может быть полное благополучие; при ГТР тревога постоянная.
• Депрессивный эпизод (F32): ведущие симптомы — ангедония и сниженное настроение, тревога вторична; при ГТР нет стойкого снижения настроения.
• Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (F41.2): присутствуют и тревожные, и депрессивные симптомы, но каждый по отдельности не достигает диагностического порога для ГТР или депрессии.
• Ипохондрическое расстройство (F45.2): страх конкретного тяжелого заболевания, пациент убеждён в соматической болезни; при ГТР тревога диффузна.
• Обсессивно-компульсивное расстройство (F42): навязчивые мысли и ритуалы (например, перепроверка замков), нет свободно плавающей тревоги.
• Тревога вследствие органической патологии (тиреотоксикоз, феохромоцитома): выявляются специфические соматические и лабораторные изменения (высокий ТТГ, гипергликемия, гипертензия), тревога регрессирует при лечении основного заболевания.