Гангрена

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Некроз тканей + чёрный/тёмно-коричневый цвет + отсутствие чувствительности + отсутствие пульсации + демаркационная линия (сухая гангрена) или отёк, пузыри, гнилостный запах, крепитация, тяжёлая интоксикация (влажная гангрена).

МЕХАНИЗМ

Прекращение кровоснабжения (атеросклероз, тромбоз, эмболия, облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия, отморожение, ожог, травма) или анаэробная инфекция (Clostridium perfringens и др.) → ишемия → гибель клеток → аутолиз (влажная гангрена) или мумификация (сухая гангрена) → всасывание токсинов → сепсис → полиорганная недостаточность.

КЛИНИКА

Сухая гангрена (медленно прогрессирует, недели–месяцы):

• конечность холодная, бледная → синюшная → чёрная (мумификация)
• отсутствие пульсации дистальнее окклюзии
• отсутствие чувствительности и активных движений
• чёткая демаркационная линия (граница между живой и мёртвой тканью)
• сухой, сморщенный, безболезненный участок
• запах отсутствует или слабый (грибной)
• общее состояние удовлетворительное (нет интоксикации)

Влажная гангрена (быстро прогрессирует, часы–дни):

• конечность (или участок) отёчная, дряблая
• цвет: багрово-синюшный → тёмно-зелёный → чёрный
• пузыри с геморрагическим или гнилостным содержимым
• крепитация (газ в тканях – при газовой гангрене)
• зловонный (гнилостный, сладковатый) запах
• отсутствие демаркационной линии (распространяется быстро)
• высокая лихорадка (39-40°C)
• выраженная интоксикация: тахикардия, гипотензия, спутанность сознания, олигурия
• сепсис → полиорганная недостаточность

Газовая гангрена (анаэробная, молниеносно):

• внезапная резкая боль в конечности («разрывающая»)
• отёк быстро нарастает
• кожа: бледная → бронзовая → тёмно-бурая с пузырями
• крепитация (газ) – симптом «хлопка» при пальпации
• отделяемое: серозно-геморрагическое, с пузырьками газа, зловонное
• мышцы: дряблые, варёного вида, не сокращаются
• тяжёлая интоксикация, сепсис, шок
• летальность до 30-50%

Диабетическая гангрена (стопа):

• на фоне диабета, нейропатии, ангиопатии
• часто влажная (присоединение инфекции)
• язва, некроз пальцев, пятки, подошвы
• снижение чувствительности (не чувствует боли)
• гипергликемия, кетоз

Осложнения:

• сепсис
• полиорганная недостаточность
• ампутация конечности
• летальный исход

Особенности у детей:

• гангрена у детей встречается редко (хорошее кровоснабжение, нет атеросклероза)
• причины: менингококкцемия (синдром Уотерхауса-Фридерихсена) – гангрена пальцев, конечностей; тяжелая пневмококковая/стафилококковая инфекция; гемолитико-уремический синдром; тромбоз (катетер, травма); отморожение; ожог; анаэробная инфекция (редко)
• симптомы: быстрое прогрессирование, тяжёлая интоксикация
• у детей – часто сепсис и летальный исход
• менингококкцемия: пурпура → некроз → гангрена пальцев, стоп, кистей

ДИАГНОСТИКА

• оценка анамнеза: заболевание (атеросклероз, диабет, тромбоз, травма, холод), скорость прогрессирования, боль (есть/нет)
• визуальная оценка: цвет (бледный, синюшный, чёрный, тёмно-бурый), отёк, пузыри, граница (демаркационная линия – чёткая/нечёткая)
• пальпация: температура (холодная/тёплая), крепитация (газ), пульсация артерий (отсутствует/ослаблена), болезненность (есть/нет – при диабете может не быть)
• оценка чувствительности (сохранена/снижена/отсутствует)
• оценка активных движений (сохранены/отсутствуют)
• оценка интоксикации: температура, пульс, АД, сознание, диурез
• лабораторно (в стационаре): лейкоцитоз/лейкопения, анемия, тромбоцитопения, СРБ, прокальцитонин, креатинин (ОПН), глюкоза (диабет), КФК (рабдомиолиз), газы крови (ацидоз)
• бактериологическое исследование (мазок, посев, микроскопия) – в стационаре
• рентгенография (газ в тканях, остеомиелит) – в стационаре
• КТ/МРТ (распространение некроза, газ) – в стационаре
• УЗИ сосудов (окклюзия) – в стационаре
• ангиография (уровень окклюзии) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Тромбоз магистральной артерии (острая ишемия, без некроза) – боль, отсутствие пульса, бледность, похолодание, парестезии, паралич, но нет чёрного цвета, отёка, пузырей, запаха.

Эмболия – внезапное начало, отсутствие пульса, боль, бледность, нет гангрены (в первые часы).

Облитерирующий атеросклероз/эндартериит (хроническая ишемия) – перемежающаяся хромота, бледность, похолодание, но нет некроза (или минимальный).

Синдром Рейно – эпизодическое побледнение пальцев (холод, стресс), проходит при согревании, нет некроза.

Венозная гангрена (флегмазия) – тотальный тромбоз вен конечности, массивный отёк, цианоз, артериальный спазм, но нет газа, крепитации.

Нома (водяной рак, у детей) – гангрена мягких тканей лица (щёки, нос), на фоне истощения, кори, лейкоза.

Пролежень (IV стадия) – некроз мягких тканей, но нет сосудистой патологии, локализация – область давления.