Отморожение

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Воздействие низкой температуры + бледность/цианоз кожи + потеря чувствительности + отёк + пузыри (геморрагические) + струп + мумификация + возможна гиперемия после отогревания.

МЕХАНИЗМ

Длительное воздействие холода (температура ниже 0°C, влажный холод, ветер, тесная обувь) → спазм периферических сосудов → ишемия тканей → замедление кровотока → стаз крови → тромбоз → повреждение эндотелия → отёк → некроз тканей (влажный или сухой) → возможна гангрена.

КЛИНИКА

Скрытый период (до отогревания, первые минуты-часы):

• побледнение кожи (мраморная, восковидная, синюшная)
• потеря болевой и тактильной чувствительности (онемение)
• чувство холода, покалывания, жжения (в начале)
• конечность холодная на ощупь

Реактивный период (после отогревания, первые часы-сутки):

I степень (лёгкая):

• гиперемия (от ярко-красного до синюшного)
• отёк (умеренный)
• боль, жжение, зуд
• шелушение (через 3-7 дней)
• заживление без рубца (5-7 дней)

II степень (средней тяжести):

• гиперемия, синюшность
• пузыри с прозрачным (серозным) содержимым
• резкая боль (после отогревания)
• отёк (значительный)
• заживление без рубца (1-2 недели)

III степень (тяжёлая):

• пузыри с геморрагическим (тёмно-бурым) содержимым
• дно пузыря багрово-синюшное, бледное
• отсутствие болевой чувствительности
• отёк, распространяющийся проксимальнее
• струп (тёмный, сухой)
• заживление с рубцом (3-4 недели), возможна ампутация

IV степень (крайне тяжёлая):

• мумификация конечности (чёрный струп)
• отсутствие чувствительности и движений
• отёк границы поражения
• холодная на ощупь
• ампутация (отторжение через 3-4 недели)

Общая гипотермия (лёгкая, средняя, тяжёлая):

• озноб, дрожь (лёгкая)
• спутанность сознания, брадикардия, брадипноэ (средняя)
• кома, апноэ, фибрилляция желудочков (тяжёлая)
• температура тела <35°C, <32°C, <28°C

Осложнения:

• влажная гангрена (инфицирование)
• сухая гангрена (аутолиз)
• остеомиелит
• сепсис
• контрактуры
• ампутация конечности

Особенности у детей:

• отморожения у детей встречаются чаще (не контролируют время на морозе, тонкая кожа, несовершенная терморегуляция)
• глубина отморожения больше (большая теплоотдача)
• у детей – часто отморожения пальцев кистей и стоп, ушей, носа, щёк
• симптомы: плач, жалобы на холод, побледнение, отказ двигать конечностью
• у детей до 3 лет – не могут предъявить жалобы (вялость, сонливость, отказ от еды)
• быстрое развитие общей гипотермии (маленькая масса тела)
• высокий риск ампутации (зоны роста)

ДИАГНОСТИКА

• оценка условий воздействия (температура, влажность, ветер, длительность, одежда, обувь)
• визуальная оценка: цвет кожи (бледный, синюшный, мраморный, гиперемия), пузыри (прозрачные, геморрагические), струп (цвет, плотность), отёк, граница поражения
• оценка чувствительности (болевая, тактильная) – сохранена/снижена/отсутствует
• оценка пульсации на периферии (сохранена/отсутствует)
• оценка активных движений (сохранены/ограничены/отсутствуют)
• оценка общей гипотермии: температура тела (ректальная, аксиллярная), сознание, пульс, АД, ЧДД
• рентгенография (остеолиз, секвестры) – в стационаре
• термография (граница поражения) – в стационаре
• ангиография (оценка кровотока) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ожог – воздействие тепла, а не холода, пузыри с серозным содержимым (II степень), струп сухой (III степень).

Облитерирующий атеросклероз/эндартериит – хромота, боль при ходьбе, нет воздействия холода.

Синдром Рейно – эпизодическое побледнение пальцев (холод, стресс), проходит при согревании.

Тромбоз магистральных сосудов – внезапная боль, отсутствие пульса, нет воздействия холода.

Вазоспазм при холоде (физиологическая реакция) – побледнение, но чувствительность сохранена, проходит при согревании за 10-20 минут.

Диабетическая ангиопатия/нейропатия – диабет в анамнезе, снижение чувствительности, язвы, нет холодового воздействия.

Гангрена другого генеза – инфекционная, диабетическая, ишемическая – нет холодового фактора.