Переломы костей стопы

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма + боль в стопе + отёк + гематома + деформация + невозможность опоры + локальная болезненность при пальпации + положительный симптом осевой нагрузки.

МЕХАНИЗМ

Прямой удар (падение тяжести, ДТП, придавливание) → переломы плюсневых костей, фаланг, предплюсны. Непрямой механизм (подворачивание стопы, падение с высоты, прыжок) → переломы пяточной, таранной, ладьевидной, кубовидной костей, перелом Джонса (основание V плюсневой). Утомительные (маршевые) переломы – после длительной нагрузки.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• резкая боль в стопе (локализация зависит от сломанной кости)
• отёк стопы (тыл, подошва, пятка – локализованный или разлитой)
• гематома (часто на тыле стопы или в области пятки)
• деформация (при смещении отломков)
• невозможность опоры на ногу (при переломах пяточной, таранной, множественных переломах плюсны)
• локальная болезненность при пальпации
• положительный симптом осевой нагрузки (боль при поколачивании по пальцам или пятке)

Перелом пяточной кости:

• боль в области пятки, усиливающаяся при опоре
• отёк и гематома в области пятки, распространяется на подошву и голеностоп
• расширение пяточной кости (при пальпации)
• невозможность опоры на пятку
• симптом «пяточного флека» (уплощение свода стопы)

Перелом таранной кости:

• боль в переднем отделе голеностопного сустава и тыле стопы
• отёк передней поверхности голеностопа
• ограничение движений в голеностопном суставе
• невозможность опоры (при переломе шейки со смещением)

Перелом ладьевидной кости:

• боль в средней части стопы (в проекции ладьевидной кости)
• отёк тыла стопы
• болезненность при пальпации у внутреннего края стопы

Перелом кубовидной кости:

• боль по наружному краю стопы
• отёк и гематома в проекции кубовидной кости
• болезненность при пальпации

Перелом плюсневых костей:

• боль в переднем отделе стопы
• отёк тыла стопы (всей или в проекции перелома)
• гематома на тыле стопы
• локальная болезненность при пальпации
• невозможность опоры на передний отдел стопы

Перелом Джонса (перелом основания V плюсневой кости):

• боль по наружному краю стопы (в проекции основания V плюсневой)
• отёк и гематома у основания V плюсневой
• болезненность при пальпации и осевой нагрузке (приведение стопы)
• часто – после подворачивания стопы кнутри

Маршевый перелом (утомительный, стрессовый) II-III плюсневых:

• боль в переднем отделе стопы после длительной нагрузки (ходьба, бег)
• отёк тыла стопы
• локальная болезненность
• в остром периоде рентген может быть нормальным (появляется через 2-3 недели)

Перелом фаланг пальцев стопы:

• боль в пальце, усиливающаяся при движении и опоре
• отёк, гематома под ногтем (субунгвальная гематома)
• деформация пальца (при смещении)
• локальная болезненность при пальпации
• невозможность опоры на передний отдел стопы (при переломах I пальца)

Особенности у детей:

• переломы по типу «зелёной веточки» (поднадкостничные) – без смещения
• эпифизеолиз фаланг (повреждение зоны роста пальцев)
• апофизит пяточной кости (болезнь Севера) – не травма, а асептический некроз
• симптомы: плач, отказ от опоры, щажение, отёк
• у детей до 3 лет – переломы стопы редки (стопа эластична)
• важно исключать неслучайную травму (жестокое обращение)

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• оценка механизма травмы (падение с высоты, подворачивание, удар тяжести, длительная нагрузка)
• визуальная оценка: отёк, деформация, гематома, открытый перелом, субунгвальная гематома
• пальпация: локальная болезненность (пяточная, таранная, ладьевидная, кубовидная, плюсневые, фаланги)
• симптом осевой нагрузки (поколачивание по пятке или пальцам)
• оценка пульсации на тыльной артерии стопы (при переломах предплюсны)
• оценка чувствительности и движений в пальцах
• рентгенография стопы (передне-задняя, боковая и косая проекции) – в стационаре
• КТ/МРТ (при стрессовых переломах, переломах таранной и пяточной костей) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Растяжение связок стопы/голеностопа – боль, отёк, ограничение движений, но нет локальной костной болезненности, опора возможна (с трудом), рентген – норма.

Ушиб стопы – боль, отёк, гематома, но опора возможна (с болью), нет локальной костной болезненности, рентген – норма.

Вывих фаланги пальца – деформация пальца, но головка фаланги пальпируется не на месте, рентген – вывих.

Перелом лодыжек – боль и отёк в голеностопе, а не в стопе, болезненны лодыжки.

Подагра (острый приступ) – внезапная боль, отёк, покраснение I плюснефалангового сустава, нет травмы, в анамнезе – подагра, мочевая кислота повышена.

Подошвенный фасциит – боль в пятке при нагрузке (особенно утром), но нет травмы, нет отёка и гематомы.

Апофизит пяточной кости (болезнь Севера, у детей) – боль в пятке при нагрузке, нет острой травмы, рентген – фрагментация апофиза.

Остеохондропатия ладьевидной кости (болезнь Кёлера I, у детей) – боль в средней части стопы, хромота, нет острой травмы, рентген – уплотнение и фрагментация.