Переломы костей кисти

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма + боль в кисти + отёк + гематома + деформация + локальная болезненность + патологическая подвижность + крепитация + ограничение движений + невозможность сжатия в кулак.

МЕХАНИЗМ

Падение на вытянутую руку с упором на ладонь, прямой удар (ДТП, падение тяжести, удар кулаком о твёрдую поверхность) → нарушение целостности фаланг, пястных костей или костей запястья.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• резкая боль в кисти, усиливающаяся при движении и пальпации
• отёк (тыл кисти, ладонь, палец)
• гематома
• деформация (зависит от локализации перелома)
• локальная болезненность при пальпации
• патологическая подвижность (при полном переломе)
• крепитация отломков (специально не вызывать)
• ограничение активных движений
• невозможность сжатия кисти в кулак

Перелом фаланг пальцев:

• боль, отёк, гематома в пальце
• деформация пальца (угол, укорочение)
• локальная болезненность при пальпации
• патологическая подвижность, крепитация
• невозможность сгибания/разгибания пальца
• субунгвальная гематома (при переломе ногтевой фаланги)
• открытый перелом (часто – ногтевая фаланга)

Перелом пястных костей:

• боль, отёк тыла кисти (локально или разлитой)
• гематома на тыле кисти
• деформация (западение на тыле, укорочение пальца, ротация пальца при сгибании)
• локальная болезненность при пальпации головки/основания/тела пястной кости
• невозможность сжатия в кулак (палец перекрещивается с соседним)
• при переломе шейки V пястной кости («перелом боксёра») – деформация и западение над головкой V пястной, укорочение пальца

Перелом костей запястья (ладьевидной – наиболее частый, до 70%):

• падение на вытянутую руку с упором на ладонь
• боль в «анатомической табакерке» (у основания I пальца с тыла)
• отёк в области «анатомической табакерки»
• локальная болезненность при пальпации ладьевидной кости
• боль при осевой нагрузке на I палец (поколачивание по I пальцу)
• ограничение разгибания и отведения I пальца
• рентген может быть нормальным в 1-2 недели (скрытый перелом)

Перелом полулунной кости:

• боль в центре лучезапястного сустава
• отёк, ограничение движений
• болезненность при пальпации полулунной кости

Перелом трёхгранной, гороховидной, кости-трапеции и др. (редко):

• локальная боль, отёк, ограничение движений

Осложнения:

• ложный сустав (ладьевидная кость – часто из-за плохого кровоснабжения)
• аваскулярный некроз (полулунная кость – болезнь Кинбека)
• повреждение сухожилий сгибателей/разгибателей
• повреждение нервов (пальцевые нервы)
• контрактура Дюпюитрена (отсроченно)

Особенности у детей:

• переломы по типу «зелёной веточки» (поднадкостничные) – без смещения, деформация минимальна
• эпифизеолиз фаланг (повреждение зоны роста) – часто имитирует вывих
• переломы костей запястья у детей крайне редки (ядра оссификации появляются в 3-7 лет)
• у детей до 3 лет – переломы кисти редки
• симптомы: плач, отказ от движений рукой, щажение, невозможность сжатия в кулак
• отёк и гематома могут быть минимальными (толстая надкостница)
• быстрое сращение (2-4 недели)
• высокий риск повреждения зоны роста (нарушение роста пальца)

ДИАГНОСТИКА

• оценка механизма травмы (падение на руку, удар кулаком, прямой удар)
• визуальная оценка: деформация, отёк, гематома, открытый перелом, субунгвальная гематома, положение пальца (ротация при сгибании)
• пальпация: локальная болезненность (фаланги, пястные кости, ладьевидная, полулунная), патологическая подвижность, крепитация (специально не вызывать)
• оценка сжатия в кулак (перекрест пальцев – признак ротационного смещения)
• оценка осевой нагрузки (поколачивание по пальцу, по I пальцу – при подозрении на перелом ладьевидной)
• оценка чувствительности и движений в пальцах
• рентгенография кисти (передне-задняя, боковая и косые проекции) – в стационаре
• КТ (при переломах запястья, сложных внутрисуставных переломах) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Вывих фаланги пальца – деформация, пружинящая фиксация, нет патологической подвижности и крепитации, рентген – вывих.

Вывих пястной кости – деформация, пружинящая фиксация, рентген – вывих.

Ушиб пальца/кисти – боль, отёк, гематома, но активные движения возможны (с болью), нет локальной костной болезненности, патологической подвижности и крепитации.

Растяжение связок пальца – боль, отёк, ограничение движений, но нет локальной костной болезненности.

Эпифизеолиз фаланги (у детей) – имитирует перелом, рентген – смещение эпифиза по зоне роста.

Перелом основания V пястной кости (отрыв шиловидного отростка) – боль при пальпации основания V пястной, но перелом внесуставной, часто после подворачивания кисти.

Артрит (острый) – лихорадка, покраснение, местное повышение температуры, нет травмы.