Перелом диафиза бедра

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Высокоэнергетическая травма + резкая боль + деформация бедра + укорочение + патологическая подвижность + крепитация + невозможность поднять ногу + риск геморрагического шока.

МЕХАНИЗМ

Прямой удар (ДТП, падение с высоты, удар тяжелым предметом, завал) или непрямой механизм (скручивание, падение с фиксированной стопой) → нарушение целостности бедренной кости (верхняя, средняя или нижняя треть) → смещение отломков (под действием мощных мышечных групп) → массивное кровотечение (до 1-1,5 л).

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• резкая боль в бедре, усиливающаяся при малейшем движении
• деформация бедра (угол, ротация, «штаны-велосипед» – укорочение и выбухание отломков)
• патологическая подвижность на уровне перелома (симптом «ложного сустава»)
• крепитация отломков (специально не вызывать!)
• укорочение конечности (от 2 до 6-8 см в зависимости от смещения)
• отёк, гематома (быстро нарастает)
• невозможность активных движений (не может поднять ногу, согнуть/разогнуть)
• пассивные движения резко болезненны
• ротация конечности (наружная – при переломе в верхней трети, любая – при переломе в средней трети)

Зависимость от уровня перелома:

• верхняя треть (подвертельный): нога ротирована кнаружи, отведена (тяга ягодичных мышц), резкое укорочение
• средняя треть: нога ротирована кнаружи, отломки смещены по ширине и длине
• нижняя треть (надмыщелковый): отёк коленного сустава, возможен выпот (гемартроз), угроза повреждения подколенных сосудов и седалищного нерва

Симптомы массивной кровопотери (при закрытом переломе – до 1,5 л, при открытом – до 2-3 л):

• бледность, холодный пот
• тахикардия, гипотензия (шоковый индекс >1)
• головокружение, слабость, жажда

Особенности у детей:

• переломы диафиза бедра – частые у детей (высокоэнергетическая травма)
• у детей до 3 лет – переломы по типу «зелёной веточки» (поднадкостничные) – деформация без смещения
• у детей от 3 до 7 лет – полные переломы со смещением (но редко с выраженной крепитацией из-за толстого окосенелого слоя)
• у подростков – переломы как у взрослых
• быстрый отёк, но менее массивная кровопотеря
• симптоматика: плач, отказ от опоры, деформация, укорочение
• ложный сустав (патологическая подвижность) – искать аккуратно, без насилия
• высокий риск повреждения сосудисто-нервного пучка (у детей – реже)
• быстрое сращение (3-6 недель)

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• оценка механизма травмы (ДТП, высота, завал)
• визуальная оценка: деформация бедра, отёк, гематома, открытый перелом
• сравнение длины ног (от передней верхней ости подвздошной кости до лодыжки)
• осторожная пальпация (болезненность, патологическая подвижность, крепитация – специально не вызывать)
• оценка пульсации на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой (исключить повреждение бедренной артерии)
• оценка чувствительности и движений в стопе (исключить повреждение седалищного или берцовых нервов)
• оценка гемодинамики (пульс, АД, шоковый индекс)

В стационаре:

• рентгенография бедра (передне-задняя и боковая проекции) – уровень перелома, тип (поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый), смещение
• КТ (при сложных переломах, внутрисуставных, перед операцией)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Перелом шейки бедра – боль в паху, наружная ротация, укорочение, но нет деформации и патологической подвижности на уровне диафиза, симптом «прилипшей пятки».

Перелом проксимального отдела (межвертельный) – боль и отёк в верхней трети бедра, ротация кнаружи, укорочение, но нет деформации и подвижности в средней трети.

Вывих бедра – деформация ягодицы, нога согнута/приведена/ротирована внутрь (задний вывих) или отведена/ротирована кнаружи (передний), нет деформации диафиза, головка бедра вне вертлужной впадины.

Перелом диафиза бедра с повреждением коленного сустава – при переломе нижней трети – отёк колена, гемартроз, нужна рентгенография колена.

Перелом надколенника – боль в колене, невозможность поднять ногу, но нет деформации бедра, отёк локализован над надколенником.

Ушиб бедра (без перелома) – боль, гематома, но нет патологической подвижности, крепитации, укорочения, деформации.

Растяжение мышц бедра – боль, ограничение движений, но нет деформации, подвижности, крепитации, опора возможна (с трудом).

Патологический перелом (метастазы, остеопороз, остеомиелит, киста) – в анамнезе фоновое заболевание, травма может быть минимальной, рентген – деструкция кости.