Перелом шейки бедренной кости

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Пожилой возраст + падение + боль в паху + наружная ротация + укорочение ноги + невозможность поднять выпрямленную ногу (симптом «прилипшей пятки»).

МЕХАНИЗМ

Низкоэнергетическая травма у пожилых (падение с высоты роста, поворот на ноге) → остеопороз + хрупкость кости → перелом в узком месте (шейка бедра) → нарушение кровоснабжения головки → высокий риск аваскулярного некроза. У молодых – высокоэнергетическая травма (ДТП, падение с высоты).

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• боль в паховой области, иррадиирует в колено (важный признак – пациент может жаловаться на боль в колене!)
• невозможность опоры на ногу
• вынужденное положение: нога ротирована кнаружи, слегка согнута в тазобедренном суставе
• укорочение ноги (от 0,5 до 2-3 см) – сравнить уровень лодыжек или передних верхних остей подвздошных костей
• симптом «прилипшей пятки» (Волковича) – не может оторвать пятку от плоскости, скользит стопой
• боль при пассивных движениях в тазобедренном суставе (особенно при ротации и отведении)
• отёк и гематома в области тазобедренного сустава – скудные или отсутствуют (глубокое расположение)
• поколачивание по пятке – боль в паху

Вколоченный перелом (стабильный):

• пациент может ходить (с трудом, прихрамывая)
• боль умеренная, терпимая
• ротация кнаружи минимальна или отсутствует
• часто пропускается на догоспитальном этапе

Осложнения:

• аваскулярный некроз головки бедра (отсроченно)
• несращение перелома (ложный сустав)
• тромбоэмболия (глубокий венозный тромбоз – высокая частота)
• пролежни, пневмония, инфекция мочевыводящих путей (у лежачих пациентов)

Особенности у детей:

• перелом шейки бедра у детей – редкая, но тяжёлая травма (высокоэнергетическая)
• наиболее частый механизм – падение с высоты, ДТП
• у детей до 5 лет – часто эпифизеолиз (перелом по зоне роста) или перелом с эпифизеолизом
• симптомы: резкая боль в паху, отказ от опоры, наружная ротация, укорочение
• высокий риск аваскулярного некроза (до 50% у детей)
• обязательная госпитализация, экстренное оперативное лечение

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• оценка механизма травмы (падение, возраст, остеопороз)
• положение ноги: ротация кнаружи (классический признак)
• сравнение длины ног (от пупка до лодыжки или от передней верхней ости до лодыжки)
• симптом «прилипшей пятки»
• поколачивание по пятке – боль в паху
• проверка пульсации на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой (исключить сосудистые нарушения)
• оценка чувствительности и движений в стопе (исключить повреждение седалищного нерва)
• иммобилизация: шина Дитерихса, две шины (от лопатки до стопы и от паха до стопы), вакуумный матрас
• обезболивание (при отсутствии противопоказаний)

В стационаре:

• рентгенография тазобедренного сустава (передне-задняя и боковая проекции) – линия перелома, смещение, вколоченность
• МРТ (при скрытых переломах, когда рентген не информативен) – отёк костного мозга
• КТ (для планирования операции)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Вывих бедра – нога ротирована внутрь (при заднем вывихе) или кнаружи с отведением (при переднем), более выраженное укорочение (до 5-6 см), головка бедра вне вертлужной впадины (пальпаторно в ягодице или паху), рентген – вывих.

Перелом вертлужной впадины – боль в паху, невозможность опоры, но ротация менее выражена, боль при компрессии таза, рентген – линия перелома впадины.

Межвертельный перелом бедра – более выраженный отёк и гематома в верхней трети бедра, грубая крепитация, патологическая подвижность, укорочение больше, рентген – перелом между вертелами.

Ушиб тазобедренного сустава – боль, но активные движения возможны, нет ротации, укорочения и симптома «прилипшей пятки», рентген – норма.

Коксартроз (остеоартроз) с блокадой – постепенное начало, хроническая боль, ограничение движений, нет травмы.

Пояснично-крестцовая радикулопатия (L2-L4) – боль в паху и передней поверхности бедра, но нет травмы, сохранены активные движения в суставе, есть неврологические симптомы.

Острый артрит тазобедренного сустава (септический, ревматоидный) – лихорадка, острая боль, ограничение движений, но нет травмы, рентген – нет перелома.

Трохантерит (воспаление большого вертела) – боль при пальпации большого вертела, активное отведение болезненно, но нет ротации и укорочения, нет травмы.