Перелом лицевых костей

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма лица + отёк/деформация + боль при пальпации + патологическая подвижность/крепитация + нарушение прикуса + диплопия + возможно кровотечение из носа/рта.

МЕХАНИЗМ

Прямой удар (кулак, падение, ДТП, спортивная травма) → нарушение целостности верхней, средней или нижней трети лица → смещение отломков → повреждение придаточных пазух носа, глазницы, альвеолярного отростка → возможна травма ЧМН (II, III, VI, VII).

КЛИНИКА

Перелом верхней челюсти (по Ле Фор):

• Ле Фор I (горизонтальный, низкий): отёк верхней губы, подвижность твёрдого нёба и альвеолярного отростка, нарушение прикуса, боль при жевании.
• Ле Фор II (пирамидальный, скуловой): отёк средней зоны лица («маскообразное лицо»), диплопия, энофтальм, гипестезия щеки (повреждение II ветви тройничного нерва), подвижность всей верхней челюсти вместе с носом.
• Ле Фор III (поперечный, высокий): полная черепно-лицевая диссоциация (отрыв лицевого скелета от основания черепа), «удлинённое» лицо, диплопия, аносмия, ринорея (ликвор), симптом «очков» (отсроченно).

Перелом нижней челюсти:

• отёк и боль в области угла, тела, подбородка или мыщелкового отростка
• нарушение прикуса (открытый, перекрёстный), невозможность сомкнуть зубы
• патологическая подвижность отломков, крепитация
• саливация, невозможность открыть рот или сомкнуть зубы
• кровотечение из дёсен, смещение зубов, потеря зубов
• онемение нижней губы (повреждение нижнего альвеолярного нерва)

Перелом скуловой кости и дуги:

• западение скуловой области («уплощённая» щека)
• ограничение открывания рта (ущемление венечного отростка)
• диплопия (повреждение дна глазницы), энофтальм
• гипестезия щеки и верхней губы (повреждение инфраорбитального нерва)
• отёк и гематома в скуловой области

Перелом носа:

• отёк, деформация спинки носа («седловидный нос»)
• носовое кровотечение (переднее или заднее)
• крепитация отломков, патологическая подвижность
• подкожная эмфизема (при повреждении решётчатой кости)
• ринорея (ликвор) – при переломе решётчатой пластинки

Перелом глазницы:

• диплопия (двоение) – ключевой симптом
• энофтальм или экзофтальм
• ограничение подвижности глазного яблока (ущемление мышц)
• гипестезия щеки и верхней губы (повреждение инфраорбитального нерва)
• птоз, миоз, энофтальм (синдром Горнера) – при повреждении симпатических волокон
• подкожная эмфизема век

Особенности у детей:

• переломы по типу «зелёной веточки» (без смещения)
• переломы нижней челюсти чаще в области мыщелкового отростка
• быстрое сращение отломков (до 2 недель)
• повреждение зачатков постоянных зубов
• отсутствие пневматизации пазух (у младенцев) – переломы Ле Фор редки
• у детей до 5 лет – черепно-лицевые расхождения
• выраженный отёк мягких тканей (быстро нарастает, имитирует перелом)
• диплопию дети младшего возраста не предъявляют

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• визуальная оценка деформации, отёка, кровотечения
• пальпация костей лица (болезненность, ступенька, крепитация)
• оценка прикуса (пациент смыкает зубы)
• проверка подвижности глазных яблок и диплопии
• оценка чувствительности лица (I, II, III ветви тройничного нерва)
• проверка носового дыхания и истечения ликвора/крови
• осмотр полости рта (смещение зубов, разрыв слизистой, гематома дна)

В стационаре:

• КТ лица (костное окно) – золотой стандарт
• рентгенография (ортопантомограмма для нижней челюсти, обзорная для носа и скулы) – при невозможности КТ
• МРТ – для оценки мягких тканей и содержимого глазницы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ушиб мягких тканей лица – отёк и гематома, но нет деформации костей, патологической подвижности, нарушения прикуса и диплопии.

Гематома скуловой области без перелома – нет западения, диплопии и ограничения открывания рта.

Вывих нижней челюсти – рот открыт, слюнотечение, но нет отёка и крепитации, челюсть фиксирована в положении вывиха.

Травматическая экстракция зуба – отсутствие зуба, кровоточивость, но нет деформации челюсти и нарушения прикуса.

Аллергический отёк лица – отёк без травмы, нет болей и деформации.

Ринорея при аллергии/рините – прозрачные выделения, но глюкозоотрицательные, нет травмы.

Гематома века при прямой травме – нет диплопии, энофтальма и ограничения подвижности глаза.