Перелом костей/хрящей носа

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма лица + боль + отёк + деформация спинки носа + носовое кровотечение + крепитация + возможны периорбитальные кровоподтёки и затруднение носового дыхания.

МЕХАНИЗМ

Прямой удар в область носа (драка, падение, ДТП, спорт) или боковое воздействие → нарушение целостности носовых костей, лобных отростков верхней челюсти, перегородки носа, хрящей → смещение отломков → деформация, отёк, гематома, нарушение носового дыхания.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты–часы после травмы):

Симптомы и признаки:

• Боль в области носа, усиливающаяся при пальпации
• Отёк и деформация носа (явная или скрытая при сильном отёке)
• Крепитация костных отломков и патологическая подвижность
• Носовое кровотечение различной интенсивности
• Затруднение носового дыхания (из‑за смещения костей/хрящей, отёка слизистой)
• Периорбитальные кровоподтёки («симптом очков», появляются отсроченно)
• При повреждении перегородки носа: гематома перегородки – выбухание синюшно‑багрового цвета, резкая боль

Осложнения (на этапе СМП требуют особого внимания):

• Гематома перегородки носа (угроза аваскулярного/септического некроза хряща и седловидной деформации)
• Истечение прозрачной жидкости из носа (ликворея) при переломе решётчатой пластинки – повышает риск менингита
• Сочетанная травма: переломы верхней челюсти, глазницы, повреждение носослёзного протока

Особенности у детей:

• Детский возраст до 5 лет – преимущественно гематомы и абсцессы перегородки, собственно переломы костей носа редки (хрящевой скелет)
• С возрастом увеличивается частота переломов по типу «зелёной веточки», «открытой книги» и по линии костно‑хрящевых швов
• Эндоскопические признаки: изгиб перегородки под острым углом, кровоизлияния и отёк слизистой в месте деформации, патологическая подвижность перегородки
• Деформация носа может быть неочевидной из‑за сильного отёка мягких тканей

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:

• Механизм травмы (прямой удар, падение, ДТП), время травмы
• Носовое кровотечение, изменение формы носа, затруднение дыхания
• Наличие прозрачных выделений из носа (ликворея)
• Оценка сознания, головная боль, тошнота – исключение ЧМТ

Осмотр:

• Первичный осмотр (ABC): оценка проходимости дыхательных путей (массивное кровотечение, отёк может вызвать обструкцию). При сочетанной травме лица – иммобилизация шейного отдела позвоночника до исключения травмы.
• Пальпация носа: болезненность, крепитация, патологическая подвижность отломков, деформация (ступенька)
• Осмотр полости носа (передняя риноскопия): гематома перегородки (выбухание синюшно‑багрового цвета), искривление перегородки, кровотечение, отёк слизистой
• Оценка выделений: прозрачная жидкость (ликворея) – критерий перелома решётчатой пластинки с высоким риском менингита
• Оценка периорбитальной области: кровоподтёки (возможен перелом глазницы или основания черепа)
• Неврологический осмотр: оценка сознания, зрачков, движений глазных яблок – исключение сочетанной ЧМТ

Диагностические критерии в стационаре:

• КТ лица (костное окно) – «золотой стандарт» при подозрении на сложный перелом, сочетанную травму, перелом решётчатой пластинки с ликвореей
• Рентгенография костей носа – неинформативна при неосложнённых переломах, стандартно не выполняется
• Экспресс‑тест на глюкозу в выделениях – не рекомендуется из-за низкой специфичности

Красные флаги (экстренная эвакуация / консультация челюстно‑лицевого хирурга / ЛОР‑врача):

• Гематома перегородки носа – требует немедленного дренирования для предотвращения некроза хряща и седловидной деформации
• Истечение прозрачной жидкости из носа (ринорея) – подозрение на перелом решётчатой пластинки и ликворею, высокий риск менингита
• Выраженная деформация носа – показана репозиция в сроки до 14 суток после травмы (до образования костной мозоли)
• Затруднение носового дыхания, не купирующееся деконгестантами – функциональная обструкция из‑за смещения костей или гематомы
• Сочетанная травма – ЧМТ, переломы средней зоны лица, глазницы, травма глаза
• Открытый перелом носа – рана носа с видимыми костными отломками
• Отсутствие улучшения через 3–5 дней – повторный осмотр ЛОР‑врача после частичного спадания отёка

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Ушиб носа (без перелома): боль, отёк, кровоподтёки, но нет деформации, крепитации и патологической подвижности
• Гематома перегородки носа (без перелома костей): изолированное скопление крови под надхрящницей, может возникать при травме без перелома костей носа
• Отёк мягких тканей (без повреждения костно‑хрящевого скелета): нет деформации носа, крепитации и патологической подвижности
• Травма с повреждением только хрящевого отдела: деформация может сохраняться после спадания отёка, но при пальпации нет костной крепитации; КТ для дифференцировки