Инородное тело в носовом ходе

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Односторонняя заложенность носа + зловонные гнойные выделения из одной ноздри + неприятный запах изо рта/носа + возможно носовое кровотечение, ощущение инородного тела, чихание.

МЕХАНИЗМ

Инородные тела носа — чаще всего случайность у детей 1–5 лет, которые засовывают в нос мелкие предметы (бусины, части игрушек, орехи, семена, горох, бумагу, вату, а также насекомых). Реже — у взрослых с психическими расстройствами или умственными нарушениями.

После попадания предмета развивается местная воспалительная реакция — отёк слизистой, гиперемия, усиление кровотока. Органические тела (горох, фасоль) впитывают влагу и набухают, полностью блокируя носовой ход и усугубляя воспаление. При длительном нахождении на предмете откладываются минеральные соли с образованием ринолита («носового камня»). Особую опасность представляют дисковые батарейки, вызывающие химический ожог и некроз тканей, что может привести к перфорации носовой перегородки. Механическая обтурация нарушает мукоцилиарный клиренс, задерживает выделения и создаёт условия для вторичной бактериальной инфекции.

КЛИНИКА

Острый период (первые часы–сутки после попадания):

• Жалобы (если ребёнок может говорить) — на чувство инородного тела в носу, заложенность
• При осмотре нередко выявляют свежее носовое кровотечение (эпистаксис) из-за травматизации слизистой
• Передняя риноскопия: предмет визуализируется, слизистая вокруг него отёчна и гиперемирована

Отдалённый период (дни–недели при несвоевременном обращении):

• Стойкая односторонняя заложенность носа, не поддающаяся сосудосуживающим каплям
• Обильное гнойное или слизисто-гнойное отделяемое из одной ноздри (часто с отчётливым зловонным запахом — озена)
• Ринолит: твёрдое минерализованное образование; давит на стенки полости носа, вызывая деформацию и болевой синдром
• При риноскопии: инородное тело покрыто гнойными корками, слизистая вокруг резко гиперемирована, возможны грануляции

Особенности у детей:

• Младший возраст (пик 1–5 лет) — наиболее частая группа
• Дети часто не могут описать ощущения; косвенные признаки: беспокойство, трение носа, отказ от еды, нарушения сна, появление неприятного запаха изо рта
• Характерно быстрое набухание органических инородных тел (гороха, фасоли) с полной обтурацией носового хода, что нередко служит причиной отсроченного обращения

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:

• Возможность (или факт) самостоятельного засовывания предмета в нос (часто — со слов родителей)
• Внезапное появление односторонних выделений или заложенности без признаков ОРВИ
• Неэффективность деконгестантов

Осмотр:

• Передняя риноскопия (с помощью налобного рефлектора и носового зеркала) — золотой стандарт первичной диагностики
• Цвет слизистой, локализация предмета, наличие гнойного налёта, грануляций, ринолита
• Оценка состояния лимфоузлов (поднижнечелюстные, шейные)

Диагностическая тактика на СМП:

• При визуализации инородного тела и отсутствии противопоказаний — удаление на месте (проводится при хорошей фиксации пациента, чаще в присутствии врача-оториноларинголога)
• При безуспешной попытке удаления, невизуализируемом предмете или подозрении на ринолит — экстренное направление в ЛОР-отделение стационара

Красные флаги (требуют экстренной госпитализации / оперативной помощи в стационаре):

• Батарейка в носовом ходу (особенно дискового типа) — вызывает химический ожог и перфорацию перегородки в течение нескольких часов
• Два и более магнита — могут слипнуться через перегородку, вызвав её некроз
• Инородное тело, внедрившееся в слизистую (период длительного нахождения)
• Невозможность удаления предмета на амбулаторном этапе (не удаётся захватить инструментом, сильное сопротивление, активное противодействие ребёнка)
• Подозрение на ринолит; выраженный болевой синдром
• Признаки расплавления носовой перегородки
• Аспирация инородного тела в носоглотку или нижние дыхательные пути (выраженный кашель, стридор, одышка)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Острый синусит (односторонний) — головная боль, боль в проекции пазух, гнойное отделяемое при сморкании, но при риноскопии инородного тела нет.
• Аллергический ринит — двусторонние прозрачные водянистые выделения, зуд, чихание, связь с аллергеном.
• Одонтогенная инфекция (периодонтит, свищ) — гнойное отделяемое из носа при сообщении верхушки корня зуба с гайморовой пазухой (AI). В анамнезе — лечение зубов, боль в зубе.
• Ювенильная ангиофиброма носоглотки (у мальчиков-подростков) — безболезненное одностороннее опухолевидное образование, частые носовые кровотечения, заложенность, иногда гнусавость.
• Аденоиды (у детей) — двусторонняя заложенность носа, гнусавость, храп, слизистые выделения; при задней риноскопии — увеличенная лимфоидная ткань.
• Полипозный риносинусит — медленное двустороннее нарастание симптомов, при осмотре — бледные, гладкие, прозрачные образования.
• Доброкачественные/злокачественные опухоли полости носа — постепенное прогрессирование односторонних симптомов (носовых кровотечений, заложенности, экзофтальма).