Несостоятельность или выпадение нефростомического дренажа

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Прекращение оттока мочи по дренажу + боль/дискомфорт в поясничной области + подтекание мочи мимо трубки + возможны лихорадка, тошнота, слабость; при полном выпадении — видимое отсутствие дренажа на месте стомы.

МЕХАНИЗМ

Несостоятельность или выпадение дренажа происходит из-за нарушения фиксации (ослабление шва, раздутие баллона, неправильный уход), обструкции (сгустки, соли, слизь) или миграции катетера. Нарушается пассаж мочи из почечной лоханки, что ведёт к гидронефрозу, болевому синдрому и инфекции.

КЛИНИКА

Несостоятельность (частичная дисфункция, часы-дни):

• прекращение или резкое уменьшение объёма мочи по дренажу
• подтекание мочи вокруг дренажной трубки, мацерация кожи
• ноющая/распирающая боль в пояснице (из-за нарушения оттока и гидронефроза)
• тошнота, снижение аппетита
• субфебрильная температура (37,5-38°C) — ранний признак инфекции
• общая слабость, недомогание

Полное выпадение дренажа (внезапно):

• дренаж отсутствует на месте стомы (выпал или сместился)
• выделение мочи из свищевого хода
• быстрo нарастающая боль в пояснице (острая задержка оттока)
• тошнота, рвота (рефлекторные)
• при присоединении инфекции — фебрильная лихорадка (38-39°C), озноб, учащённое мочеиспускание

Признаки пиелонефрита (осложнение):

• высокая лихорадка (39°C и выше) с ознобом
• интенсивная боль в пояснице
• спутанность сознания, тахикардия, гипотензия (при уросепсисе)

Особенности у детей:

• дети младшего возраста не могут чётко локализовать боль → плач, беспокойство, отказ от еды, подтягивание ног к животу
• быстрое развитие дегидратации (рвота, отказ от питья)
• высокая частота уросепсиса при выпадении дренажа
• обязательное уточнение наличия врождённых аномалий почек (единственная почка, гидронефроз)

ДИАГНОСТИКА

• анамнез: давность установки нефростомы (менее или более 2 недель), причина (опухоль, камень, стриктура), объём мочи по дренажу в норме, факт физической нагрузки или травмы в области стомы
• осмотр стомы: целостность фиксации (швы, пластырь), признаки воспаления (гиперемия, отёк, гнойное отделяемое), подтекание мочи, положение дренажа
• пальпация поясничной области: болезненность, напряжение мышц, перкуторно — притупление (признак гидронефроза)
• оценка диуреза: моча по дренажу отсутствует/резко уменьшена, при этом пациент может мочиться самостоятельно (сохранён отток по мочеточнику) или нет (полная блокада)
• термометрия (фебрильная/субфебрильная температура)
• УЗИ почек (в стационаре): гидронефроз, наличие жидкости в паранефральной клетчатке
• обзорная урография/КТ (в стационаре): уровень окклюзии, положение дренажа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• закупорка дренажа (солями, слизью, сгустками) — дренаж на месте, но промывание не восстанавливает ток; подтверждается при попытке промывания физиологическим раствором
• миграция дренажа (внутреннее смещение) — наружный конец на месте, но УЗИ/рентген показывают неправильное положение дистального конца
• пиелонефрит без обструкции — лихорадка, боль в пояснице, лейкоцитурия, но дренаж функционирует
• нагноение мягких тканей вокруг стомы — локальная гиперемия, отёк, флюктуация, но отток мочи по дренажу сохранён
• самопроизвольное отхождение дренажа в мочевой пузырь (редко) — дренаж отсутствует на коже, но моча отходит самостоятельно; подтверждается цистоскопией