Внематочная беременность

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Задержка менструации + односторонняя боль внизу живота + мажущие кровянистые выделения + головокружение, слабость (при разрыве – резкая боль, гиповолемический шок).

МЕХАНИЗМ

Имплантация плодного яйца вне полости матки (в 98% – в маточной трубе). Нарушение транспорта яйцеклетки → рост ворсин хориона → истончение и разрыв стенки органа → внутрибрюшное кровотечение. Чаще всего поражается ампулярный отдел трубы (80%).

КЛИНИКА

Сроки проявления: чаще 6–8 недель после последней менструации.

Неосложнённая (прогрессирующая) трубная беременность:

• Задержка менструации (не всегда), слабые мажущие тёмные выделения
• Умеренная односторонняя боль внизу живота, иногда иррадиация в прямую кишку
• Положительный тест на беременность, признаки раннего токсикоза

Прервавшаяся по типу трубного аборта:

• Усиление болей схваткообразного характера, кровянистые выделения
• Медленное нарастание симптомов, возможны сгустки

Прервавшаяся по типу разрыва трубы (острейший период, минуты–часы):

• Внезапная резкая («кинжальная») боль внизу живота с иррадиацией в плечо (симптом Кейра) и прямую кишку
• Резкая бледность, холодный пот, тахикардия, падение АД, потеря сознания
• При осмотре: вздутие живота, болезненность и напряжение мышц в нижних отделах, положительные перитонеальные симптомы

Особенности у детей: у девочек препубертатного возраста не встречается; у подростков факторы риска – раннее начало половой жизни, ИППП, ВЗОМТ в анамнезе.

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:

• Задержка менструации (даже на 2–3 дня), характер болей и выделений
• Факторы риска: эктопическая беременность в анамнезе, операции на трубах, ВЗОМТ, ВМК, возраст >35 лет, курение
• Положительный тест на беременность (экспресс-тест)

Осмотр:

• Оценка гемодинамики: пульс (тахикардия), АД (гипотензия), признаки гиповолемии
• Пальпация живота: болезненность в нижних отделах (часто односторонняя), напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины
• При влагалищном исследовании (при возможности): цианоз шейки матки, болезненность при смещении шейки, увеличенная размягчённая матка, образование в области придатков

Красные флаги (экстренная госпитализация/вызов реанимации):

• Гемодинамическая нестабильность: АД <90/60 мм рт.ст., ЧСС >100/мин, спутанность сознания
• Острая «кинжальная» боль с иррадиацией в плечо
• Положительные перитонеальные симптомы (ригидность, Щёткина-Блюмберга)
• Обильное кровотечение из половых путей
• Положительный тест на ХГЧ у пациентки с «острым животом» (до исключения внематочной беременности)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Апоплексия яичника: возникает в середине цикла, чаще после физической нагрузки; нет задержки менструации и положительного ХГЧ
• Острый аппендицит: боль начинается в эпигастрии или околопупочной области, мигрирует в правую подвздошную; нет задержки менструации, связь с приемом пищи, диспепсия
• Перекрут кисты яичника: острая односторонняя боль с тошнотой/рвотой, может пальпироваться образование, нет задержки менструации и ХГЧ
• Острый сальпингит: двусторонняя боль внизу живота, лихорадка >38°C, гнойные выделения, болезненность при смещении шейки матки, нет задержки менструации
• Угрожающий/неполный аборт: боль и кровотечение при положительном ХГЧ, но при УЗИ плодное яйцо в матке (в стационаре)