КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Стойкое, направленное на похудание нарушение пищевого поведения: при нервной анорексии (F50.0) — это преднамеренное вызывание и/или поддержание низкой массы тела (индекс массы тела ≤17,5) с патофизиологическим страхом полноты искажением образа тела; при нервной булимии (F50.2) — это повторяющиеся приступы неконтролируемого переедания с последующими компенсаторными очистительными ритуалами и сильной озабоченностью едой.

МЕХАНИЗМ

Генетическая предрасположенность в сочетании с неблагоприятными факторами (семейный стресс, фиксация на стройности в социальном окружении, черты перфекционизма личности) запускают нарушения нейромедиации в дофаминергических и серотониновых путях (связанных с контролем аппетита и наградой), которые закрепляются в поведенческий порочный круг: при анорексии — жесткая диета ведет к эндокринным нарушениям и парадоксальной фиксации на еде; а при булимии — эпизод переедания сменяется чувством вины и очистительной практикой, что вызывает электролитные нарушения и риск сердечных аритмий.

КЛИНИКА

Этапы течения у взрослых

• Инициальный (продромальный) период (месяцы–годы): бытовая диета, недовольство собой, чуть повышенная фиксация на питании, скрытность.
• Манифестный период (для F50.0) — потеря веса от 15–30% от исходного за 6–12 месяцев (при ИМТ примерно <17,5 кг/м²), для F50.2 — формирование стабильных эпизодов переедания/очищения.
• Период развернутой клиники: при анорексии — аменорея (у женщин) или снижение либидо, субфебрилитет, брадикардия, гипотермия, гипотензия, сухая кожа, лануго, признаки истощения; при булимии — колебания веса в пределах нормы или умеренный дефицит, эрозии эмали (пальцевой знак), припухлость слюнных желез, гипокалиемия, аритмия.
• Период осложнений (от нескольких месяцев до лет при отсутствии лечения): тяжелая гипокалиемия (слабость, желудочковая аритмия, удлинение интервала QTc на ЭКГ), острая сердечная недостаточность, разрыв пищевода (при очистительном поведении), тяжелая дегидратация и острая почечная недостаточность, остеопороз с переломами, суицидальные попытки.

Особенности у детей

• При анорексии у детей остановка или замедление роста (по сравнению с процентилями), задержка полового созревания, отсутствие менархе к 15–16 годам.
• При булимии у детей подросткового возраста (13–17 лет) стойкие колебания веса, тайное поедание больших объемов пищи с последующим исчезновением в ванную, скрытность, частые колебания веса тела.
• ИОРПП (избегающее/ограничительное расстройство приема пищи) — типично для детей, развивается с раннего возраста (до 6 лет) и характеризуется отказом от еды определенных цветов/текстур, что приводит к нутритивной недостаточности и отставанию в наборе веса (по сравнению с возрастными центилями роста).

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Акцент на вопросы о резкой потере массы тела, приема слабительных или мочегонных, вызывании рвоты.
• Данные о стойком ограничении питания (ниже 500–600 ккал/сутки) или эпизодах переедания с последующим очищением.
• Менструальный статус (аменорея не менее 3 циклов или отсутствие менархе до 15–16 лет).
• Данные о лабораторных нарушениях в анамнезе (сдвиги в электролитах, гипогликемия).

Осмотр

• Взвешивание, рост для расчета ИМТ (менее 17,5 кг/м² при анорексии тяжелой степени).
• Жизненные параметры: брадикардия (ЧСС < 50/мин), гипотензия (АД < 90/60), гипотермия (< 36,0 °C), ортостатическая проба.
• Слизистая оболочка и зубы: эрозия эмали (внутренняя поверхность зубов) после кислоты рвотных масс, следы расчесов/ссадин («симптом Рассела» — мозоли на тыльной поверхности кисти от индукции рвоты).
• Оценка сознания (спутанность, слабость при тяжелой гипонатриемии/гипогликемии).
• Регистрация ЭКГ: оценка на предмет удлинения интервала QTc (> 450 мс у мужчин, > 470 мс у женщин) и других аритмий.

NB!!!

• «Синдром возобновленного питания» — опасное для жизни осложнение при оральном/энтеральном введении питания истощенному пациенту, может сопровождаться гипофосфатемией, рабдомиолизом и кардиальной декомпенсацией.
• Больные булимией даже при нормальном ИМТ, но с частотой очищения > 2–3 раз в неделю попадают в группу высокого риска внезапной смерти от тяжелых электролитных нарушений (особенно гипокалиемии) с остановкой сердца.
• Госпитализация показана при тяжелой анорексии (ИМТ < 15 кг/м², скорость падения массы тела более 1 кг в неделю), брадикардии < 40/мин, гипотензии, корригированном интервале QTc > 500 мс, тяжелых электролитных нарушениях (K+ < 2,5).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Депрессивный эпизод с потерей аппетита: потеря веса связана со снижением общего настроения, нет искаженного образа тела и страха ожирения.
• Соматические заболевания с потерей веса (гипертиреоз, опухоли): нет психопатологии расстройства пищевого поведения, увеличение аппетита наблюдается при гипертиреозе.
• Расстройства личности (пограничное/истерическое): могут включать дисморфофобические черты и нарушения пищевого поведения, но нет жесткой самооценки через вес/фигуру.
• Нервная анорексия при шизофрении: отказ от еды связан с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, а не с искажением образа тела.
• Синдром Клайнфельтера / гипопитуитаризм: первично эндокринное заболевание с низким весом, но расстройства приема пищи и субъективное чувство полноты у пациента отсутствуют.