КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Полная или частичная утрата нормальной интеграции между памятью, сознанием, ощущениями и движениями (диссоциативные амнезия, фуга, ступор, двигательные расстройства, конвульсии, трансы) при отсутствии органической патологии, развивающаяся после психотравмы.

МЕХАНИЗМ

Запредельный стресс или неразрешимый внутренний конфликт запускают психогенный механизм, при котором вытесненный аффект «конвертируется» в соматические или диссоциативные симптомы, которые неслучайно соответствуют представлениям пациента о болезни и служат бессознательной попыткой совладания с травмой.

КЛИНИКА

Этапы течения у взрослых

• Продромальный период (от недиагностируемого до месяцев): скрытые или явные травматические события в анамнезе, ранние эпизоды амнезий и «потери времени».
• Период манифестации (внезапно, в течение минут-часов после травмы): диссоциативная амнезия (провалы в памяти на личную информацию), диссоциативная фуга (внезапный отъезд с утратой идентичности), диссоциативный ступор (обездвиженность, мутизм), диссоциативные двигательные расстройства (псевдопараличи, нарушения походки), диссоциативные конвульсии (псевдоприпадки без ЭЭГ-паттерна), диссоциативная анестезия (утрата чувствительности по функциональным зонам), трансовые состояния (сужение сознания с автоматизмами).
• Период хронизации (длится более 1-2 лет): стойкие двигательные дефекты или анестезии при неразрешенности конфликта.
• Период разрешения (спонтанно в течение нескольких недель или месяцев после устранения стрессора): прекращение симптомов.

Особенности у детей

• Период манифестации (чаще 6-12 лет, пик в подростковом возрасте): помимо классических диссоциативных симптомов возникают регрессивные формы поведения (например, ночное недержание мочи после травмы).
• Период хронической симптоматики (от нескольких месяцев до лет): частые провалы в памяти, резкие смены идентичности, изменения походки, голоса, вкусов и предпочтений в еде и играх.
• Период формирования диссоциативного расстройства идентичности (в подростковом возрасте): часто диагностируется неспецифицированное диссоциативное расстройство.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Временная связь с психотравмой: установить наличие в недавнем прошлом (часы, дни) тяжелого стрессора или выраженной межличностной проблемы.
• Характер симптомов: уточнить, выполняет ли нарушение функций определенную психологическую функцию или отражает представления пациента о болезни («la belle indifference»).
• Исключение симуляции: симптоматика часто редуцируется или меняется при наблюдении или отвлечении внимания.
• Факты ранней травмы: сбор сведений об эпизодах жестокого обращения, провалах в памяти на ранние периоды жизни, энурезе у детей.

Осмотр

• Неврологический и соматический осмотр: отсутствие объективной очаговой симптоматики, двигательные нарушения не соответствуют анатомическим законам (например, гемианестезия строго по средней линии), конвульсии без цианоза/прикуса языка/непроизвольного мочеиспускания.
• Тест с отвлечением внимания: активный парез конечности может исчезнуть в момент неожиданного действия (например, при ловле падающего предмета).
• Оценка сознания: при ступоре — отсутствие реакций на болевые и шумовые раздражители при сохранении мышечного тонуса.
• Реакция на седативные: бензодиазепины могут полностью купировать двигательное возбуждение или псевдосудороги, но их введение без исключения неврологии не рекомендуется.

NB!!!

• Приоритет исключения органики: диссоциативное расстройство — диагноз исключения. На этапе СМП при псевдопараличах, судорогах или ступоре всегда исключается инсульт, эпилептический статус, ТЭЛА, острая энцефалопатия и гипогликемия.
• При псевдоконвульсиях: избегать назначения противосудорожных; придать безопасное положение, обеспечить проходимость дыхательных путей, не фиксировать конечности насильно.
• При диссоциативном ступоре: категорически противопоказано применение болевых раздражителей (давление на грудину, надавливание на глазницы) — это может зафиксировать симптоматику и травмировать пациента.
• Госпитализация показана при угрозе жизни (риск суицида на фоне коморбидной депрессии), выраженных нарушениях витальных функций на фоне ступора, при социальной дезадаптации.
• Критическая ошибка СМП: введение психотропных препаратов (нейролептиков, бензодиазепинов) до исключения неврологической патологии.
• Тактика при возбуждении и агрессии: сохранять спокойствие и доброжелательность, не провоцировать конфронтацию. Эвакуация в стационар обязательна при риске причинения вреда окружающим.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Эпилепсия (G40): ЭЭГ-паттерн эпиактивности, прикус языка, цианоз, непроизвольное мочеиспускание, постприпадочная спутанность и амнезия; конвульсии стереотипны, не меняются при отвлечении.
• Органическое поражение ЦНС (инсульт, опухоль, энцефалит): очаговая неврологическая симптоматика, изменения на МРТ/КТ, пирамидные знаки.
• Кататоническая шизофрения (F20.2): в ступоре — выраженный мутизм, эхопраксия, восковая гибкость, в анамнезе — галлюцинации и бред.
• Паническое расстройство (F41.0): приступы страха с вегетативной бурей возникают спонтанно, без предшествующей психогении, нет утраты двигательных функций.
• Истинная амнезия при ЧМТ: потеря памяти на предшествующие или последующие события, но личностная идентичность обычно сохранна, есть неврологические знаки.
• Симуляция (Z76.5): целенаправленное, осознанное воспроизведение симптомов ради получения внешней выгоды.