Вывихи в коленом суставе

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Высокоэнергетическая травма + грубая деформация колена + укорочение/удлинение голени + невозможность движений + риск сосудистых и неврологических осложнений.

МЕХАНИЗМ

Высокоэнергетическая травма (ДТП, падение с высоты, прямой удар в голень при фиксированном бедре, спортивная травма) → разрыв капсулы и связочного аппарата (ПКС, ЗКС, коллатеральных связок) → смещение большеберцовой кости относительно бедренной → повреждение подколенных сосудов (30-50%) и большеберцового/малоберцового нервов (20-40%).

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• резкая боль в коленном суставе
• грубая деформация колена – голень смещена относительно бедра
• укорочение или удлинение голени (зависит от типа вывиха)
• невозможность активных и резкая болезненность пассивных движений
• отёк, быстро нарастающая гематома (признак гемартроза и повреждения мягких тканей)
• пустота в суставе при пальпации (головка большеберцовой кости не на месте)
• симптом баллотирования надколенника (гемартроз)

Типы вывихов (по направлению смещения голени):

• передний (наиболее частый): голень смещена кпереди, видна деформация в виде «западения» под коленом, укорочение конечности
• задний (опасный – частые сосудистые повреждения): голень смещена кзади, деформация в подколенной ямке, удлинение конечности
• наружный (латеральный): голень смещена кнаружи, деформация в сторону
• внутренний (медиальный): голень смещена внутрь
• ротационный: голень ротирована относительно бедра

Признаки повреждения подколенной артерии (30-50%):

• отсутствие пульсации на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой
• бледность, похолодание стопы
• парестезии, онемение стопы
• нарастающая ишемия (отсутствие капиллярного наполнения)
• позднее – отёк мышц голени (компартмент-синдром)

Признаки повреждения нервов (20-40%):

• малоберцовый нерв (чаще): свисающая стопа, невозможность тыльного сгибания, онемение тыла стопы и наружного края голени
• большеберцовый нерв: слабость подошвенного сгибания, онемение подошвы

Осложнения:

• тромбоз подколенной артерии → ишемия → ампутация (до 10-15%)
• компартмент-синдром голени
• нестабильность сустава (отсроченно)

Особенности у детей:

• вывихи коленного сустава у детей крайне редки (связки эластичнее, эпифизарные пластинки слабее – чаще переломы мыщелков)
• у детей до 5 лет – чаще эпифизеолиз дистального отдела бедра (имитирует вывих)
• симптомы: грубая деформация, отёк, невозможность опоры
• сосудистые повреждения у детей встречаются реже (сосуды более эластичны)
• важная особенность: у детей травма колена может вызвать повреждение зоны роста (нарушение роста конечности)
• у подростков – вывихи с разрывом ПКС и ЗКС (после спортивной травмы)

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• оценка механизма травмы (высокоэнергетическая – красный флаг!)
• визуальная оценка деформации колена (смещение голени, укорочение/удлинение)
• пальпация сустава (пустота, смещение головки большеберцовой кости)
• ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ оценка пульсации на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой (сравнить со здоровой ногой)
• оценка капиллярного наполнения пальцев стопы (норма <2 сек)
• оценка чувствительности и движений в стопе (тыльное и подошвенное сгибание)
• кожная температура стопы (холодная – ишемия)

В стационаре:

• рентгенография коленного сустава (передне-задняя и боковая) – подтверждение вывиха, исключение переломов мыщелков
• КТ/МРТ (после вправления) – оценка связок, менисков, хряща
• ангиография или КТ-ангиография – при подозрении на повреждение сосуда (отсутствие пульса, ишемия)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Перелом мыщелков большеберцовой кости – отёк, гемартроз, но нет грубой деформации и смещения голени, активные движения возможны (ограничены), рентген – линия перелома.

Перелом дистального отдела бедра (надмыщелковый) – отёк над коленом, гемартроз, но нет смещения голени относительно бедра, рентген – перелом.

Эпифизеолиз дистального отдела бедра (у детей) – отёк, деформация, имитирует вывих, рентген – смещение эпифиза.

Вывих надколенника – колено в сгибании, надколенник смещён латерально, но голень не смещена относительно бедра.

Разрыв связок коленного сустава (ПКС, ЗКС, коллатеральных) – отёк, гемартроз, нестабильность, но нет грубой деформации, активные движения возможны.

Ушиб коленного сустава – боль, отёк, гемартроз, но нет деформации, смещения голени и сосудистых нарушений.