Вывихи костей предплечья

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма + резкая боль в локтевом суставе + деформация + нарушение треугольника (плечо-локоть) + пружинящая фиксация + невозможность движений + вынужденное положение предплечья.

МЕХАНИЗМ

Падение на вытянутую руку (разгибательный механизм) → вывих обеих костей предплечья кзади (90%). Падение на согнутую руку (сгибательный механизм) → вывих кпереди (редко). Ротационный механизм → вывих головки лучевой кости (у детей). Прямой удар – редко.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• резкая боль в локтевом суставе, иррадиирует в предплечье и кисть
• грубая деформация локтевого сустава (зависит от типа вывиха)
• пружинящая фиксация (попытка пассивного движения встречает пружинящее сопротивление)
• невозможность активных движений в суставе
• пассивные движения резко болезненны и ограничены
• отёк и гематома (быстро нарастают)
• вынужденное положение предплечья

Задний вывих (наиболее частый, 90%):

• предплечье согнуто и слегка приведено
• локтевой отросток смещён кзади и кверху (выступает под кожей)
• западение выше локтевого сгиба (надмыщелки плеча выступают)
• нарушение треугольника (плечо-локоть) – расстояние между надмыщелками и локтевым отростком не изменено (в отличие от надмыщелкового перелома)
• плечо выглядит укороченным, предплечье удлинённым

Передний вывих (редко):

• предплечье разогнуто (или слегка согнуто) и супинировано
• локтевой отросток не пальпируется сзади (западение)
• предплечье выглядит удлинённым
• возможна пальпация локтевого отростка спереди

Наружный/внутренний вывих (редко):

• предплечье смещено в сторону
• деформация в медиальную или латеральную сторону

Вывих головки лучевой кости (у детей – «вывих от рывка»):

• резкая боль в области головки лучевой кости
• предплечье согнуто и пронировано, пациент держит руку вдоль туловища
• пассивная супинация и сгибание резко болезненны
• головка лучевой кости пальпируется спереди (под сухожилием двуглавой мышцы)

Осложнения:

• повреждение срединного, локтевого, лучевого нервов (нарушение чувствительности и движений в кисти)
• повреждение плечевой артерии (отсутствие пульса, бледность, холодная рука)
• перелом венечного отростка, головки мыщелка, надмыщелков
• компартмент-синдром (нарастающий отёк, боль, парестезии)
• привычный вывих (после вправления)

Особенности у детей:

• вывих костей предплечья у детей встречается реже, чем у взрослых (связки эластичнее)
• у детей до 5 лет – «вывих от рывка» (сублуксация головки лучевой кости) при резком рывке за вытянутую руку (взрослый тянет ребёнка за руку)
• симптомы «вывиха от рывка»: внезапный крик, ребёнок не двигает рукой, предплечье согнуто и пронировано, боль при супинации
• у детей – часто эпифизеолиз мыщелков (имитирует вывих)
• у подростков – как у взрослых (спортивная травма)

ДИАГНОСТИКА

• оценка механизма травмы (падение на вытянутую руку, рывок за руку у детей)
• визуальная оценка: деформация локтевого сустава, отёк, гематома, вынужденное положение предплечья
• пальпация: локтевой отросток (смещён кзади/кпереди/в сторону), головка лучевой кости (смещена), надмыщелки плеча
• определение треугольника (плечо-локоть) – расстояние между надмыщелками и локтевым отростком (при вывихе не нарушено, при надмыщелковом переломе – нарушено)
• симптом пружинящей фиксации
• оценка пульсации на лучевой артерии (сравнить со здоровой рукой)
• оценка чувствительности и движений в кисти и пальцах (срединный, локтевой, лучевой нервы)
• рентгенография локтевого сустава (передне-задняя и боковая проекции) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Надмыщелковый перелом плечевой кости – деформация, отёк, нарушение треугольника (расстояние между надмыщелками и локтевым отростком изменено), нет пружинящей фиксации, крепитация, рентген – перелом.

Перелом мыщелков плечевой кости – отёк, гемартроз, ограничение движений, нет пружинящей фиксации, рентген – перелом.

Перелом головки лучевой кости – боль, ограничение супинации, нет деформации и пружинящей фиксации, рентген – перелом.

Перелом локтевого отростка – боль, невозможность разгибания, пальпаторный дефект, рентген – перелом.

Ушиб локтевого сустава – боль, отёк, но активные движения возможны (с болью), нет деформации и пружинящей фиксации.

Растяжение связок локтевого сустава – боль, ограничение движений, но нет деформации.

Вывих от рывка (у детей) – нет деформации и отёка, предплечье пронировано, пассивная супинация резко болезненна.