Вывих бедренной кости

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма + резкая боль в тазобедренном суставе + вынужденное положение конечности + укорочение или удлинение ноги + деформация ягодичной области + невозможность активных движений.

МЕХАНИЗМ

Высокоэнергетическая травма (ДТП, падение с высоты, удар по колену при согнутом бедре, заваливание тяжестью) → головка бедра выходит из вертлужной впадины с разрывом капсулы и связок → смещение головки кзади (90% случаев), кпереди или книзу.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

• резкая боль в тазобедренном суставе, паху, ягодице
• невозможность активных движений в суставе (пациент не может поднять ногу, согнуть/разогнуть бедро)
• пассивные движения – резко болезненны
• вынужденное положение конечности (зависит от типа вывиха)

Задний вывих (наиболее частый, 90%):

• нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена, ротирована внутрь
• укорочение конечности
• головка бедра пальпируется в ягодице (позади вертлужной впадины)
• большой вертел смещён кзади и вверх (выше линии Розера-Нелатона)
• ягодичная область уплощена или деформирована

Передний вывих (редкий):

• нога согнута, отведена, ротирована кнаружи
• удлинение конечности (или нормальная длина)
• головка бедра пальпируется в паху (ниже пупартовой связки)
• большой вертел смещён кпереди и книзу

Центральный вывих (перелом дна вертлужной впадины):

• головка бедра смещена внутрь таза (через перелом)
• укорочение конечности
• выраженное ограничение движений
• боль при компрессии таза

Осложнения:

• повреждение седалищного нерва (при заднем вывихе) – слабость сгибателей стопы, онемение по задней поверхности ноги
• повреждение бедренного нерва (при переднем вывихе) – слабость сгибателей бедра, онемение передней поверхности бедра
• повреждение запирательного нерва (редко)
• аваскулярный некроз головки бедра (отсроченно)
• гемартроз

Особенности у детей:

• врождённый вывих бедра (дисплазия) – не травматический, постепенное развитие
• травматический вывих у детей встречается редко (связки эластичнее, головка бедра прочнее)
• у детей до 5 лет – часто эпифизеолиз (перелом по зоне роста) вместо вывиха
• симптомы: резкая боль, отказ от опоры, нога фиксирована в положении сгибания и приведения (задний вывих)
• возможен вывих после минимальной травмы (гипермобильность суставов)
• после вправления – высокий риск рецидива и аваскулярного некроза

ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе:

• оценка механизма травмы
• осмотр: положение конечности (сгибание, приведение/отведение, ротация), длина ноги (сравнить со здоровой)
• пальпация: головка бедра в ягодице или паху, положение большого вертела (линия Розера-Нелатона – от передней верхней ости подвздошной кости до седалищного бугра, в норме большой вертел на этой линии)
• оценка пульсации бедренной артерии
• оценка чувствительности и движений в стопе (исключить повреждение седалищного/бедренного нерва)
• транспортная иммобилизация (шина Дитерихса, вакуумный матрас, две шины – от лопатки до стопы и от паха до стопы)
• обезболивание (внутривенное или внутримышечное)

В стационаре:

• рентгенография тазобедренного сустава (передне-задняя проекция) – головка бедра вне вертлужной впадины, определение типа вывиха
• КТ тазобедренного сустава – при центральном вывихе, переломах вертлужной впадины

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Перелом шейки бедра – нога ротирована кнаружи, укорочена, нет деформации ягодицы (головка во впадине), пальпация большого вертела болезненна, рентген – перелом.

Перелом вертлужной впадины (без вывиха) – боль, ограничение движений, но головка бедра во впадине, осевая нагрузка болезненна, рентген – линия перелома.

Перелом проксимального отдела бедра (межвертельный) – отёк, гематома, крепитация, ротация кнаружи, укорочение, рентген – перелом.

Ушиб тазобедренного сустава – боль, но активные движения возможны, нет деформации и укорочения, головка бедра во впадине.

Эпифизеолиз головки бедра (у подростков) – постепенное начало (недели), хромота, ограничение отведения и внутренней ротации, нет острой травмы.

Острый артрит/синовит тазобедренного сустава – лихорадка, боль, ограничение движений, но нет травмы, нет деформации.

Болезнь Пертеса (аваскулярный некроз) – хромота, ограничение движений, но нет острой травмы, рентген – уплощение головки.