Тромбоз глубоких вен верхних и нижних конечностей

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Отёк всей конечности + цианоз + распирающая боль + симптом Хоманса (голень) + риск ТЭЛА (одышка, боль в груди, кровохарканье, синкопе).

МЕХАНИЗМ

Триада Вирхова: повреждение стенки (травма, операция, катетер), замедление кровотока (иммобилизация, постельный режим, перелёт, паралич), гиперкоагуляция (рак, оральные контрацептивы, беременность, тромбофилия, обезвоживание) → тромбоз глубоких вен → отёк, боль, цианоз → флотирующий тромб → ТЭЛА (жизнеугрожающе). Факторы риска: постоперационный период, переломы, онкология, длительная иммобилизация.

КЛИНИКА

Острый период (часы–3 дня):

• отёк всей конечности (голень, бедро, стопа, кисть, плечо) – увеличение объёма
• цианоз (синюшный оттенок), бледность (при артериальном спазме)
• распирающая боль, усиливающаяся при ходьбе (нога) или движении (рука)
• местная гипертермия
• расширение поверхностных вен (коллатерали)
• температура 37,5-38,5°C

Нижние конечности (голень, бедро, подвздошная):

• симптом Хоманса (боль в икре при тыльном сгибании стопы)
• симптом Мозеса (боль при сдавлении голени спереди назад)
• симптом «подушечки» (болезненность по ходу сосудистого пучка)
• отёк стопы, голени, бедра (циркулярный, плотный)

Верхние конечности (подключичная, подмышечная):

• отёк всей руки (кисть, предплечье, плечо)
• цианоз, синюшность пальцев
• расширение подкожных вен (грудь, шея)
• боль при движении
• часто после катетера, травмы, физической нагрузки (синдром Педжета-Шреттера)

Осложнения:

• ТЭЛА (внезапная одышка, тахикардия, боль в груди, кровохарканье, гипотензия, синкопе) – жизнеугрожающе
• флегмазия (тотальный тромбоз – массивный отёк, цианоз, артериальный спазм, шок)
• посттромбофлебитический синдром (хроническая венозная недостаточность)

Особенности у детей: редки. Причины: катетер (пупочный, центральная вена – у новорождённых), тромбофилия, травма, обезвоживание, сепсис, цианоз. Симптомы: отёк конечности, цианоз, боль, лихорадка. У новорождённых – отёк, цианоз, снижение температуры конечности.

ДИАГНОСТИКА

• анамнез: факторы риска (постельный режим, операция, перелом, рак, катетер, оральные контрацептивы, беременность, перелёт, тромбофилия), симптом ТЭЛА (одышка, боль в груди, кровохарканье)
• осмотр: отёк всей конечности (циркулярный, плотный), цианоз, бледность, расширение поверхностных вен, симптом Хоманса, симптом Мозеса
• пальпация: конечность тёплая/холодная, пульсация (сохранена при тромбозе глубоких вен, отсутствует при артериальном тромбозе)
• оценка гемодинамики (пульс, АД, сатурация) – при ТЭЛА
• УЗИ (в стационаре) – тромб (гипоэхогенный), флотация, отсутствие кровотока (допплер)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Поверхностный тромбофлебит – болезненный тяж, гиперемия, отёк локальный, нет отёка всей конечности, нет симптома Хоманса.

Целлюлит/рожа – гиперемия с чёткими границами («языки пламени»), нет отёка всей конечности, нет цианоза, нет симптома Хоманса.

Лимфедема – плотный отёк (не спадает при поднятии), роговой слой, нет боли, нет цианоза.

Разрыв мышцы (голени) – внезапная боль, гематома, нет отёка всей конечности, нет цианоза.

Артериальный тромбоз – бледность, похолодание, отсутствие пульса, нет отёка (позже), боль острее.

Сердечная недостаточность (отёк) – симметричный, на стопах/голенях, гепатомегалия, асцит, нет боли.

Киста Бейкера (разрыв) – боль в подколенной ямке, отёк голени, УЗИ – киста.