Размозжения и отчленения конечностей

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Тяжёлая травма + грубая деформация/разрушение конечности (размозжение) или полное отделение сегмента (отчленение) + массивное кровотечение + боль + травматический/геморрагический шок + обнажение костей, сухожилий, мышц.

МЕХАНИЗМ

Высокоэнергетическая травма (ДТП, железнодорожная травма, падение с высоты, производственная травма, взрыв, завал, сельскохозяйственная техника) → сдавление, скручивание, отрыв конечности → разрушение кожи, мышц, костей, сосудов, нервов → массивное кровотечение → геморрагический и травматический шок.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

Размозжение конечности:

• грубая деформация, разрушение мягких тканей и костей
• обширные рваные, размозжённые раны с неровными краями
• обнажение костей, сухожилий, мышц
• кровотечение (артериальное, венозное, смешанное, капиллярное из всей раневой поверхности)
• отёк, гематома вокруг раны
• нежизнеспособные ткани (синюшно-багровые, не кровоточат, не сокращаются)
• отсутствие пульсации на периферии (при повреждении магистральных сосудов)
• отсутствие чувствительности и движений дистальнее повреждения
• инородные тела (земля, осколки, обрывки одежды)
• резкая боль (но при размозжении нервов – боль может отсутствовать или быть сниженной)
• травматический шок (бледность, холодный пот, тахикардия, гипотензия, спутанность сознания)

Отчленение конечности (полное или частичное):

• полное отделение сегмента (палец, кисть, стопа, голень, бедро) или частичное (висеть на лоскуте кожи/сухожилии)
• культя с размозжёнными, рваными краями
• кровотечение из культи (артериальное – пульсирующая алая кровь; венозное – тёмная кровь; смешанное)
• обнажение костей, мышц, сухожилий
• отчленённый сегмент – бледный, холодный, без пульса, без чувствительности, без движений
• резкая боль в культе (возможно отсутствие боли при полном отрыве – «болевой шок»)
• травматический и геморрагический шок (бледность, тахикардия, гипотензия, олигурия, спутанность сознания)

Осложнения:

• геморрагический шок (острая кровопотеря)
• травматический шок (болевой)
• жировая эмболия (при переломах)
• тромбоэмболия
• анаэробная инфекция (газовая гангрена, столбняк)
• сепсис

Особенности у детей:

• размозжения и отчленения у детей встречаются реже (бытовая травма, ДТП)
• у детей – относительно меньший объём кровопотери (меньше ОЦК, но быстрая декомпенсация)
• симптомы шока развиваются быстрее (тахикардия, гипотензия – поздний признак)
• у детей – более высокая регенерация, но также высокий риск контрактур и деформаций
• у детей – обязательно исключать неслучайную травму (жестокое обращение)
• психологическая травма (посттравматическое стрессовое расстройство)

ДИАГНОСТИКА

• оценка механизма травмы (ДТП, производственная травма, взрыв, завал)
• визуальная оценка: характер повреждения (размозжение, отчленение), локализация, размеры, состояние тканей, инородные тела
• оценка кровотечения: тип (артериальное – алая пульсирующая струя; венозное – тёмная непрерывная; смешанное), интенсивность
• оценка культи: состояние краёв (ровные, рваные, размозжённые), обнажение костей, сухожилий, мышц
• оценка отчленённого сегмента: состояние (целостность, загрязнение), время травмы, условия хранения (лёд, вода)
• оценка пульсации на периферии (сохранена/отсутствует)
• оценка чувствительности и движений дистальнее повреждения
• оценка гемодинамики: пульс (частота, нитевидный), АД (гипотензия), шоковый индекс (ЧСС/АД >1), ЦВД (набухание вен – при краш-синдроме)
• оценка сознания (спутанность, потеря) – травматический шок
• оценка диуреза (олигурия, анурия, цвет мочи) – при краш-синдроме
• оценка признаков переломов (деформация, патологическая подвижность, крепитация)
• рентгенография (уровень отчленения, переломы) – в стационаре
• анализы крови (гемоглобин, гематокрит, калий, креатинин, миоглобин, группа крови, свёртываемость) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Открытый перелом без размозжения – рана, кровотечение, видна кость, но мягкие ткани не размозжены, конечность сохранена.

Закрытый перелом с повреждением сосудов – деформация, отсутствие пульса, бледность, но нет раны.

Травматическая ампутация – то же, что отчленение.

Синдром длительного сдавления (без отчленения) – конечность на месте, но отёк, плотность, миоглобинурия, ОПН.

Повреждение магистрального сосуда (без перелома) – отсутствие пульса, бледность, похолодание, но нет деформации и раны.

Ожог (глубокий) – некроз тканей, но нет механической травмы, нет кровотечения.