Ушиб, ранение сердца

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма грудной клетки + боль за грудиной + одышка + тахикардия/аритмия + гипотензия + глухость тонов + набухание шейных вен + парадоксальный пульс (при тампонаде) + признаки кровопотери (при ранении).

МЕХАНИЗМ

Ушиб сердца: тупая травма грудной клетки (ДТП – удар о руль, падение с высоты, удар тупым предметом) → сдавление сердца между грудиной и позвоночником → контузия миокарда → геморрагии, отёк, некроз кардиомиоцитов → аритмии, нарушение сократимости, снижение сердечного выброса.

Ранение сердца: проникающее ранение (нож, пуля, осколок) → повреждение стенки сердца → кровотечение в перикард (тампонада) или в плевральную полость (гемоторакс) → гиповолемия, тампонада → кардиогенный/геморрагический шок.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

Ушиб сердца:

• боль за грудиной (давящая, сжимающая, колющая – похожа на инфаркт)
• одышка (ЧДД 24-30)
• тахикардия (ЧСС 100-130) или брадикардия (реже)
• аритмии (экстрасистолия, мерцательная аритмия, блокады)
• гипотензия (АД 90/60 и ниже)
• глухость сердечных тонов
• шум трения перикарда (при фибринозном перикардите)
• бледность, цианоз, холодный пот
• возможен отёк лёгких (при тяжёлом ушибе)

Ранение сердца (с тампонадой):

• резкая боль за грудиной
• резкая одышка, цианоз
• тахикардия (ЧСС >120)
• гипотензия (АД <90/60, прогрессирующее падение)
• парадоксальный пульс (ослабление пульса на вдохе)
• набухание шейных вен (повышение ЦВД)
• глухость сердечных тонов («глухое сердце»)
• расширение границ сердца (при скоплении жидкости)
• признаки кровопотери (бледность, холодный пот, нитевидный пульс)
• рана грудной клетки (в проекции сердца)

Ранение сердца (с кровотечением в плевральную полость):

• признаки гемоторакса (ослабление дыхания, притупление)
• признаки геморрагического шока

Осложнения:

• тампонада сердца (сдавление сердца кровью в перикарде)
• кардиогенный шок
• аритмии (фибрилляция желудочков, асистолия)
• острая сердечная недостаточность (отёк лёгких)
• перикардит (отсроченно)
• разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц (редко)

Особенности у детей:

• ушиб сердца у детей встречается реже (грудная клетка эластичнее)
• симптомы менее специфичны: беспокойство, крик, отказ от дыхания, бледность, тахикардия
• у детей – быстрое развитие сердечной недостаточности (малый резерв)
• ранения сердца у детей – редки, но крайне тяжелы
• у новорождённых – ушиб сердца после родовой травмы (редко)

ДИАГНОСТИКА

• оценка механизма травмы (ДТП, падение с высоты, удар в грудь, проникающее ранение)
• визуальная оценка: рана грудной клетки (проекция сердца – левая половина, парастернально), отёк, гематома, цианоз, бледность, набухание шейных вен
• оценка пульса: частота, ритмичность, наполнение, парадоксальный пульс (ослабление на вдохе)
• оценка АД: гипотензия (систолическое <90 мм рт. ст.), снижение пульсового давления (<30 мм рт. ст.)
• аускультация сердца: глухость тонов, шум трения перикарда, аритмии
• перкуссия сердца: расширение границ (при тампонаде)
• оценка признаков сердечной недостаточности: влажные хрипы в лёгких (отёк лёгких), одышка, тахикардия
• ЭКГ – изменения сегмента ST, зубца T, аритмии, блокады (имитирует инфаркт)
• эхокардиография (в стационаре) – жидкость в перикарде (тампонада), зоны гипокинеза, повреждение клапанов
• рентгенография грудной клетки (в стационаре) – расширение тени сердца (при тампонаде), гемоторакс
• анализ крови (тропонин, КФК-МВ, миоглобин) – повышение при ушибе сердца
• FAST-протокол (УЗИ) – жидкость в перикарде

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Инфаркт миокарда – боль за грудиной, ЭКГ-изменения, повышение тропонина, но нет травмы.

Перикардит (острый, нетравматический) – боль за грудиной, шум трения перикарда, лихорадка, нет травмы.

ТЭЛА – внезапная одышка, тахикардия, гипотензия, нет травмы.

Пневмоторакс (напряжённый) – одышка, тахикардия, гипотензия, смещение трахеи, тимпанит, но нет изменений со стороны сердца.

Тампонада сердца (нетравматическая) – набухание шейных вен, глухость тонов, парадоксальный пульс, но нет травмы (уремия, опухоль).

Ушиб лёгкого – кровохарканье, влажные хрипы, гипоксия, но сердце не изменено.

Перелом рёбер/грудины – локальная костная болезненность, крепитация, сердце не изменено.

Пневмония – лихорадка, кашель, влажные хрипы, нет травмы.