Синдром длительного сдавления

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Длительное сдавление конечности + после освобождения – отёк, плотность тканей, отсутствие пульса, боли, тёмная моча (миоглобинурия), олигурия/анурия + прогрессирующая острая почечная недостаточность.

МЕХАНИЗМ

Длительное сдавление конечности (завал, обрушение, ДТП, длительное положение в бессознательном состоянии) → ишемия тканей + венозный застой + ацидоз → разрушение мышечных клеток → после освобождения – массивный выброс миоглобина, калия, фосфора, лактата, тромбопластина в кровоток (реперфузионный синдром) → миоглобинурия (поражение почечных канальцев) → острая почечная недостаточность → гиперкалиемия → аритмии, остановка сердца.

КЛИНИКА

Период сдавления (часы–сутки):

• боль в сдавленной конечности (может отсутствовать при длительной компрессии – «болевое истощение»)
• онемение, отсутствие чувствительности
• невозможность движений
• бледность, похолодание конечности
• отсутствие пульсации на периферии
• общее состояние: может быть стабильным (если нет массивной кровопотери и других травм)

Ранний период после освобождения (первые часы – 1-3 суток):

• резкое ухудшение состояния через 30-60 минут после освобождения («освободительный шок»)
• боль в конечности (усиливается по мере восстановления кровотока)
• быстро нарастающий отёк конечности (увеличение объёма в 1,5-2 раза)
• кожа конечности – багрово-синюшная, с пузырями, кровоизлияниями
• ткани плотные, деревянистые (пальпаторно – «доскообразная плотность»)
• исчезновение пульсации на периферии (сдавление сосудов отёком)
• отсутствие активных движений (паралич), снижение или отсутствие чувствительности
• тёмно-бурая, коричневая моча (миоглобинурия)
• олигурия (снижение диуреза <400 мл/сут) или анурия (<50 мл/сут)
• артериальная гипотензия (шок)
• тахикардия, бледность, холодный пот
• гиперкалиемия (мышечная слабость, аритмии, брадикардия, остановка сердца)

Период почечной недостаточности (3-14 сутки):

• анурия (отсутствие мочи)
• уремия (тошнота, рвота, запах аммиака изо рта, спутанность сознания)
• гиперкалиемия (опасные аритмии, остановка сердца)
• метаболический ацидоз
• гиперфосфатемия, гипокальциемия (судороги)
• отёк лёгких, отёк мозга

Период выздоровления (недели–месяцы):

• восстановление диуреза (полиурия)
• нормализация электролитов
• атрофия мышц, контрактуры, тугоподвижность суставов
• повреждение нервов (стойкие парезы, параличи)

Особенности у детей:

• синдром длительного сдавления у детей встречается реже (вес меньше – меньше компрессия)
• быстрое развитие острой почечной недостаточности (малый ОЦК, незрелые почки)
• симптомы шока развиваются быстрее (тахикардия, гипотензия – поздний признак)
• гиперкалиемия развивается быстрее и опаснее (аритмии, остановка сердца)
• у детей – более высокая частота отёка лёгких и отёка мозга
• у детей до 3 лет – часто сочетается с травмой головы (завал)
• психологическая травма (посттравматическое стрессовое расстройство)

ДИАГНОСТИКА

• оценка механизма травмы (завал, обрушение, длительное сдавление, время сдавления)
• визуальная оценка конечности: отёк (быстро нарастает), цвет (багрово-синюшный), пузыри, кровоизлияния, раны, переломы
• пальпация конечности: плотность («деревянистая»), болезненность, отсутствие пульсации
• оценка активных движений и чувствительности (снижены или отсутствуют)
• оценка диуреза: количество (олигурия, анурия), цвет (тёмно-бурая, коричневая – миоглобинурия)
• оценка гемодинамики: пульс (частота, ритм, нитевидный), АД (гипотензия), шоковый индекс
• оценка электролитов (гиперкалиемия): мышечная слабость, парестезии, брадикардия, аритмии, ЭКГ (высокий зубец T, расширение QRS, снижение P)
• оценка сознания (спутанность, уремическая кома)
• оценка признаков переломов (деформация, патологическая подвижность, крепитация)
• оценка рабдомиолиза (миоглобинурия – тест с сульфосалициловой кислотой)
• ЭКГ (гиперкалиемия) – в стационаре
• анализы крови (калий, креатинин, мочевина, КФК, миоглобин, pH, группа крови) – в стационаре
• анализ мочи (миоглобин, белок, цилиндры) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Размозжение конечности (без длительного сдавления) – травма острая, нет периода сдавления, нет массивного отёка после освобождения, нет миоглобинурии.

Отчленение конечности – полное отделение сегмента, массивное кровотечение, нет нарастающего отёка после освобождения.

Перелом со сдавлением сосудов – деформация, отсутствие пульса, но нет длительного сдавления в анамнезе, нет миоглобинурии.

Тромбоз магистральной артерии – внезапное отсутствие пульса, боль, бледность, но нет травмы, нет отёка.

Венозный тромбоз – отёк, боль, цианоз, но нет травмы, нет миоглобинурии.

Острая почечная недостаточность другого генеза – нет травмы, нет миоглобинурии, нет отёка конечности.

Гиперкалиемия другого генеза – нет травмы, нет миоглобинурии.

Компартмент-синдром (без сдавления) – нарастающий отёк, боль, парестезии, но нет длительного сдавления в анамнезе, нет миоглобинурии (или она вторична).