Отравление кокаином

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Отравление кокаином проявляется возбуждением, расширением зрачков, тахикардией и гипертензией; тяжелые случаи осложняются судорогами, гипертермией и угрожающими жизни сердечно-сосудистыми событиями.

МЕХАНИЗМ

Кокаин блокирует обратный нейрональный захват дофамина, норадреналина и серотонина, что приводит к избыточному накоплению этих нейромедиаторов в синаптической щели и, как следствие, к симпатической гиперактивности, генерализованной вазоконстрикции, гипертермии и повышению риска аритмий, ишемии миокарда и судорог.

КЛИНИКА

Начальный период (от 5 до 30 минут после интраназального применения):
● эйфория, повышенная разговорчивость, беспокойство
● тахикардия, артериальная гипертензия
● мидриаз (расширение зрачков)
● гипергидроз (повышенная потливость), тремор
● тошнота, рвота

Развернутая картина передозировки (через несколько часов):
● психомоторное возбуждение, тревога, паника
● галлюцинации (зрительные, тактильные), паранойя
● судороги, гипертермия (>38,5°C)
● острая коронарная ишемия, аритмии (инфаркт миокарда, фибрилляция желудочков)
● злокачественная артериальная гипертензия или коллапс
● отек легких, инсульт

Особенности у детей:
● дети чаще всего подвергаются пассивной ингаляции (осмотр на фоне употребляющих взрослых) или случайному приему внутрь
● полный клинический спектр ЦНС: сонливость сменяется судорогами и гиперактивностью
● тяжелые сосудистые осложнения проявляются внезапной слабостью (нейропатия) или шоком с геморрагической диареей
● трудно распознается на догоспитальном этапе; поздняя диагностика приводит к длительной госпитализации

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:
● острое начало симптомов (эйфория, ажитация, боль в груди) в течение 5–60 мин после нюхания, курения или внутривенной инъекции
● наличие пустых контейнеров, трубок, фольги, белого порошка или «крэк»-камней на месте вызова
● известный ранее диагноз кокаиновой зависимости у пациента

Осмотр:
● общий внешний вид: психомоторное возбуждение, паника, параноидный бред
● измерение жизненных показателей: тахикардия, гипертензия, гипертермия (>38°C)
● неврологический статус: мидриаз с нормальной фотореакцией, судороги, асимметрия зрачков (подозрение на инсульт)
● кожа: бледная, влажная, с расчесами («кокаиновые паразиты»)

NB!!!:
● угрожающие жизни аритмии или острая ишемия миокарда по ЭКГ
● гипертермия >40°C (некупируемая, риск рабдомиолиза)
● судорожный эпистатус
● очаговый неврологический дефицит или внезапная потеря сознания (инсульт/кровоизлияние)
● угнетение дыхания на фоне сочетанного приема опиатов (диагностическая маска опийной комы)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

● Отравление амфетаминами/метамфетаминами: более длительная клиническая картина (до 24 ч) с большей выраженностью психотических симптомов и меньшей частотой острой коронарной ишемии.
● Отравление симпатомиметиками (эфедрин, фентермин): менее выраженный психотический компонент, судороги встречаются реже; отсутствие тактильных галлюцинозов «жуков под кожей».
● Злокачественный нейролептический синдром: связь с приемом нейролептиков, ригидность мышц, брадикинезия; отсутствие мидриаза.
● Серотониновый синдром: провоцируется приемом антидепрессантов (СИОЗС) и характеризуется гиперрефлексией, клонусом, диареей; мидриаз и гипертермия общие, но кокаин дает более выраженную тахикардию и ажитацию.
● Тиреотоксический криз: нет зрачковых нарушений, типичны мелкий тремор вытянутых рук, офтальмопатия, прекрасно известный тиреотоксический анамнез.
● Черепно-мозговая травма: предшествующая травма, рвота, брадикардия, отсутствие симпатомиметической «вегетативной бури».