Закрытая травма живота

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Травма живота + боль + напряжение мышц передней брюшной стенки + симптомы раздражения брюшины + тошнота/рвота + возможны признаки внутреннего кровотечения (бледность, тахикардия, гипотензия) и/или повреждения полого органа (доскообразный живот, исчезновение печёночной тупости).

МЕХАНИЗМ

Прямой удар (ДТП, падение, удар ногой/предметом, спортивная травма) или непрямой механизм (сдавление, резкое торможение) → повреждение паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки) → внутреннее кровотечение → гемоперитонеум → геморрагический шок. Или повреждение полых органов (кишечник, желудок, мочевой пузырь) → выброс содержимого в брюшную полость → перитонит. Возможно сочетание.

КЛИНИКА

Острый период (первые минуты-часы):

Повреждение паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки) – внутреннее кровотечение:

• боль в животе (разлитая или в проекции органа – левое/правое подреберье, поясница)
• бледность кожных покровов, холодный пот
• тахикардия (ЧСС 100-140), гипотензия (АД 90/60 и ниже) – при значительной кровопотере
• слабость, головокружение, жажда, мелькание мушек перед глазами
• тошнота, рвота (рефлекторная)
• живот мягкий или слегка напряжён, болезненный при пальпации
• симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный или слабо положительный (в отличие от перитонита)
• притупление перкуторного звука в отлогих местах живота (при гемоперитонеуме >500-1000 мл)
• симптом «Ваньки-Встаньки» (беспокойство, пациент всё время меняет положение – при разрыве селезёнки)
• симптом Мейо-Робсона (боль в левом подреберье при пальпации левого рёберно-позвоночного угла – при повреждении селезёнки/поджелудочной)

Повреждение полых органов (кишечник, желудок) – перитонит:

• резкая боль в животе (разлитая или в месте разрыва)
• тошнота, многократная рвота
• доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки
• живот не участвует в дыхании
• резко положительный симптом Щёткина-Блюмберга
• исчезновение печёночной тупости (при перфорации желудка/кишечника – воздух под диафрагмой)
• задержка стула и газов
• тахикардия, гипотензия (при перитоните – токсический шок)

Повреждение мочевого пузыря (внутрибрюшинный разрыв):

• боль внизу живота, ложные позывы на мочеиспускание
• невозможность самостоятельного мочеиспускания
• симптом «мочевого треугольника» (притупление внизу живота, тимпанит выше)
• положительный симптом Щёткина-Блюмберга (при внутрибрюшинном разрыве)
• макрогематурия

Повреждение поджелудочной железы:

• опоясывающая боль в верхней половине живота
• многократная рвота (не приносящая облегчения)
• вздутие живота, задержка стула и газов
• положительный симптом Мейо-Робсона
• бледность, тахикардия, гипотензия

Осложнения:

• геморрагический шок (кровопотеря >30% ОЦК)
• перитонит (через 4-6 часов после разрыва полого органа)
• травматический шок (болевой)
• острая почечная недостаточность

Особенности у детей:

• закрытая травма живота у детей встречается часто (падения, ДТП, удары)
• симптомы менее специфичны: беспокойство, плач, отказ от еды, рвота, бледность
• напряжение мышц живота может отсутствовать (особенно у детей до 3 лет)
• быстрое развитие геморрагического шока (малый ОЦК)
• у детей – часто повреждение селезёнки и печени (капсула слабее)
• у детей до 5 лет – часто травма поджелудочной железы (велосипед, руль)
• симптом Щёткина-Блюмберга может быть отрицательным даже при перитоните
• обязательное наблюдение в стационаре (динамика)

ДИАГНОСТИКА

• оценка механизма травмы (ДТП, падение с высоты, удар, сдавление)
• визуальная оценка: ссадины, гематомы на животе, вздутие, асимметрия, участие в дыхании
• пальпация живота: болезненность (разлитая, локальная), напряжение мышц (мягкий, ригидный, доскообразный), симптом Щёткина-Блюмберга (отрицательный, слабоположительный, резко положительный)
• перкуссия живота: притупление в отлогих местах (гемоперитонеум), исчезновение печёночной тупости (воздух под диафрагмой)
• аускультация живота: перистальтика (сохранена, ослаблена, отсутствует – при перитоните)
• оценка гемодинамики: пульс (частота, нитевидный), АД (гипотензия), шоковый индекс (ЧСС/АД >1 – кровопотеря)
• оценка мочеиспускания: самостоятельное/нет, цвет мочи (гематурия), диурез (олигурия)
• FAST-протокол (УЗИ брюшной полости) – в стационаре (жидкость в брюшной полости, повреждение паренхиматозных органов)
• рентгенография брюшной полости (стоя или на боку) – в стационаре (свободный газ под диафрагмой)
• КТ брюшной полости с контрастом – золотой стандарт (в стационаре)
• анализ крови (гемоглобин, гематокрит, группа крови) – в стационаре
• диагностический лаваж брюшной полости / лапароцентез – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Перелом рёбер (нижних) – боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, локальная болезненность при пальпации рёбер, живот безболезнен.

Перелом таза – боль в тазу, симптом «прилипшей пятки», болезненность при компрессии таза, гематурия, живот мягкий.

Перелом позвоночника (грудной, поясничный) – боль в спине, ограничение движений, живот мягкий, неврологическая симптоматика.

Ушиб передней брюшной стенки – боль, отёк, гематома, но живот мягкий, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный, гемодинамика стабильна.

Острый аппендицит – постепенное начало (часы), миграция боли в правую подвздошную область, локальное напряжение, нет травмы.

Острый панкреатит – опоясывающая боль, многократная рвота, нет травмы (или травма минимальна), амилаза/липаза повышена.

Кишечная непроходимость – схваткообразная боль, вздутие, усиленная перистальтика, рвота, задержка стула и газов.

Прободная язва – внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, доскообразный живот, язвенный анамнез.

Внематочная беременность (разрыв) – боль внизу живота, задержка месячных, кровянистые выделения, положительный тест на ХГЧ.