КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Стойкий, хорошо систематизированный монотематический бред без галлюцинаций и дефекта личности, длящийся не менее 3 месяцев при формально сохранном интеллекте и социальной адаптации в сферах, не затронутых бредом.

МЕХАНИЗМ

Генетическая предрасположенность и хронический психотравмирующий стресс приводят к стойкой гиперфункции дофаминергической мезолимбической системы, что на фоне сохранной префронтальной коры реализуется в формировании сверхценной идеи, неопровержимо доказываемой пациентом за счет избирательного восприятия лишь «подтверждающей» информации и полного игнорирования контраргументов.

КЛИНИКА

Особенности течения у взрослых

• Возраст дебюта чаще после 40 лет, у женщин и мужчин встречается одинаково часто.
• Продромальный период (длится месяцами или годами): появление сверхценных идей, постепенное нарастание подозрительности, формирование фабулы бреда по типу паранойяльного синдрома.
• Период развернутой картины (не менее 3 месяцев, но чаще годы и десятилетия): единственный клинический симптом — систематизированный монотематический бред (преследования, ревности, величия, эротоманический, ипохондрический или сутяжный), поведение пациента всецело подчинено бредовой идее.
• Период стабилизации (возможен пожизненно после 35-45 лет): редукции бреда не происходит, но симптомы шизофрении (галлюцинации, аутизм, дефект) не присоединяются, пациент остается социально адаптированным в сферах, не связанных с бредом.
• Бред монотематичен, всегда затрагивает исключительно самого пациента, его система отличается стройностью и правдоподобностью, что затрудняет распознавание.

Особенности у детей и подростков

• Диагноз F22 у детей крайне редок, в детском и подростковом возрасте чаще диагностируют другие формы бредовых расстройств.
• Симптоматика у детей дебютирует постепенно, нарастая в течение 3-4 месяцев от первых поведенческих изменений до развернутой картины.
• Бредовые идеи в детском возрасте отличаются конкретностью, привязанностью к семейно-бытовой или школьной ситуации и сопровождаются агрессией и страхами.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Наличие монотематического бреда не менее 3 месяцев (развивавшегося постепенно), полностью подчиняющего себе поведение пациента.
• Отсутствие в анамнезе развернутых кататоно-гебефренных расстройств, стойких галлюцинаций и нарастающего личностного дефекта.
• Данные о сохранной социальной и профессиональной адаптации вне сферы, затронутой бредом.
• Информация от родственников о постепенном, а не остром начале расстройства в среднем или пожилом возрасте.

Осмотр

• Психический статус: формальное сознание сохранно (ориентировка полная), мышление последовательное, интеллект не снижен, критика к бредовым идеям отсутствует.
• Эмоционально-волевая сфера: аффект конгруэнтен содержанию бреда (тревога при бреде преследования, приподнятое настроение при бреде величия), негативная симптоматика не выявляется.
• Галлюцинации: отсутствуют; при случайном появлении обрывочных вербальных галлюцинаций они не занимают центрального места в картине заболевания.
• Поведение: социально адаптировано в ситуациях вне фабулы бреда, нелепых и дурашливых поступков нет.
• Соматическое и неврологическое состояние: грубой органической симптоматики не выявляется, признаки интоксикации отсутствуют.

NB!!!

• При быстром (дни-недели) нарастании бреда с последующим присоединением галлюцинаций и дезорганизации поведения необходима срочная госпитализация и пересмотр диагноза в пользу шизофрении или другого психотического расстройства.
• При императивных галлюцинациях (внезапно появившихся «голосах») или агрессивном поведении, угрожающем жизни пациента или окружающих — экстренная госпитализация в психиатрический стационар вне зависимости от ранее известного диагноза.
• Пациенты с бредом ревности, сутяжным или ипохондрическим бредом нередко годами не попадают в поле зрения психиатра (скрытое течение), а обращаются к терапевтам, юристам или в правоохранительные органы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Параноидная шизофрения (F20.0): систематизированный бред имеет не одну, а несколько фабул; имеются стойкие вербальные галлюцинации, симптомы психического автоматизма, эмоционально-волевой дефект, грубая социальная дезадаптация.
• Шизотипическое расстройство (F21): поведение чудаковатое, эксцентричное; есть магическое мышление, возможны иллюзии и дереализация; бредовые идеи нестойкие, фрагментарные.
• Острые и транзиторные психотические расстройства (F23): длительность менее 1-3 месяцев, острое начало, симптоматика полиморфная, быстро меняющаяся.
• Бредовое расстройство вследствие органического поражения (F06.2): выявляется очаговая неврологическая симптоматика, на МРТ/КТ изменения, связь с соматическим заболеванием.
• Интоксикационный психоз (F1x.5): прямая временная и дозозависимая связь с приемом ПАВ или лекарств, редукция симптомов при детоксикации, часто сочетается с вегетативными и неврологическими расстройствами.