Карбункул

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и окружающих тканей + обширный плотный болезненный инфильтрат (3-10 см) + множественные стержни («сито» или «медовые соты») + багрово-синюшная кожа + флюктуация + высокая лихорадка + тяжёлая интоксикация + регионарный лимфаденит.

МЕХАНИЗМ

Проникновение бактерий (Staphylococcus aureus, реже стрептококк, кишечная палочка) в несколько волосяных фолликулов (микротравмы, расчёсы, бритьё, трение, окклюзия, гипергидроз) → гнойное воспаление → слияние фолликулов → глубокий некроз кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышц → образование множественных стержней (некротических пробок) → абсцесс → флегмона → рубцевание. Факторы риска: диабет (очень часто!), иммунодефицит, ожирение, пожилой возраст, алкоголизм, истощение, авитаминоз, переохлаждение. Локализация: шея (затылок, задняя поверхность – «затылочный карбункул»), спина (между лопатками), поясница, ягодицы, бедро, реже – лицо (носогубный треугольник – опасно!).

КЛИНИКА

Ранний период (первые часы–2 дня):

• плотный болезненный узел (2-3 см) с несколькими центральными точками (закупоренные фолликулы)
• гиперемия, отёк кожи
• боль (умеренная, распирающая)
• регионарный лимфаденит
• лихорадка 37,5-38,5°C
• слабость

Период разгара (3-7 дней):

• инфильтрат увеличивается до 3-10 см и более
• кожа над карбункулом багрово-синюшная, напряжённая, отёчная
• множественные отверстия (10-20) с гнойно-некротическими стержнями (вид «сито», «медовые соты»)
• резкая распирающая, дёргающая, пульсирующая боль
• флюктуация (размягчение – гной)
• регионарный лимфаденит (увеличенные болезненные лимфоузлы)
• лимфангит (красные полосы)
• высокая лихорадка (39-40°C)
• озноб, слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, потеря аппетита
• выраженная интоксикация

Вскрытие (7-10 день):

• самопроизвольное вскрытие (или хирургическое)
• выделение густого жёлто-зелёного гноя и отторжение множественных стержней
• образуется глубокий дефект (язва) с подрытыми краями
• медленное заживление (2-4 недели) с образованием грубого рубца

Осложнения (тяжёлые, требуют экстренной госпитализации):

• флегмона (разлитое гнойное воспаление)
• абсцесс
• сепсис (высокая летальность)
• тромбофлебит
• лимфангит
• регионарный лимфаденит
• остеомиелит (при локализации на конечности)
• при карбункуле на лице (носогубный треугольник): тромбоз кавернозного синуса (экзофтальм, отёк век, офтальмоплегия, судороги, потеря сознания), менингит, сепсис – жизнеугрожающе!

Особенности у детей:

• карбункул у детей встречается редко (хорошее кровоснабжение, иммунитет)
• факторы риска: диабет, иммунодефицит, истощение, плохая гигиена, ВИЧ, длительный приём ГКС
• локализация: шея (затылок), спина, ягодицы
• у детей – очень тяжёлое течение (быстрое распространение, высокая интоксикация, сепсис)
• у новорождённых – карбункул крайне редко, но летальность высокая (90%)
• у подростков – может быть на фоне диабета (диабетический карбункул)

ДИАГНОСТИКА

• оценка анамнеза: факторы риска (диабет – обязательно проверить глюкозу!, иммунодефицит, ожирение, пожилой возраст, алкоголизм, истощение, авитаминоз, переохлаждение, длительный приём ГКС), локализация (лицо – опасно!), длительность, предшествующие фурункулы/карбункулы, температура, интоксикация
• визуальная оценка: размеры (3-10 см), форма (округлая, неправильная), цвет (багрово-синюшный), гиперемия, отёк, множественные отверстия (10-20) со стержнями («сито», «медовые соты»), флюктуация, гной (жёлто-зелёный), регионарный лимфаденит, лимфангит, некроз, язва (после вскрытия)
• пальпация: консистенция (плотный инфильтрат, размягчение – флюктуация), резкая болезненность, распространение (глубокий инфильтрат, флегмона)
• оценка лица (носогубный треугольник): отёк век, экзофтальм, офтальмоплегия, менингеальные знаки, сознание
• оценка интоксикации: температура (39-40°C), пульс (тахикардия), АД (гипотензия – сепсис), ЧДД (тахипноэ), диурез (олигурия)
• оценка глюкозы (экспресс-тест) – обязательно! (диабет)
• лабораторно (в стационаре): лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, СРБ (высокий), прокальцитонин (при сепсисе), глюкоза (диабет), гемокультура (сепсис), посев гноя (Staphylococcus aureus, стрептококк, кишечная палочка)
• УЗИ мягких тканей (в стационаре): распространение (флегмона, абсцесс), глубина
• КТ/МРТ (при подозрении на флегмону, остеомиелит, тромбоз) – в стационаре

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Фурункул – воспаление одного волосяного фолликула, один стержень, меньший размер (1-3 см), меньше интоксикация, нет «сита».

Гидраденит («сучье вымя») – воспаление апокриновых потовых желёз, локализация – подмышка, пах, промежность, нет стержней (гной через свищ), множественные узлы, хроническое рецидивирующее течение.

Абсцесс (без карбункула) – скопление гноя в капсуле, нет стержней, нет множественных отверстий, нет фолликулов.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление без чётких границ, нет стержней, нет множественных отверстий, кожа гиперемирована равномерно.

Атерома нагноившаяся – длительный анамнез (безболезненная киста), центральное точечное отверстие (закупоренный проток сальной железы), нет стержней.

Сибирская язва (кожная форма) – чёрный струп («чёрный уголь») с везикулами и отёком (злокачественный отёк), нет гноя, нет стержней, нет болезненности, эпидемиологический анамнез (контакт с животными).

Туберкулёзная волчанка – бляшка с «яблочным желе» (при диаскопии), медленное течение, нет гноя.

Актиномикоз – плотные узлы, свищи с «серными зёрнами» (крупинки), хроническое течение.