Кровотечение в стоматологии

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Кровотечение в стоматологии — это истечение крови из лунки удалённого зуба, зубодесневого кармана или раны слизистой оболочки полости рта.

МЕХАНИЗМ

Повреждение сосуда запускает каскад свёртывания с участием тромбоцитов и факторов коагуляции, а при приёме антикоагулянтов или наличии геморрагических заболеваний этот процесс нарушается, и кровотечение приобретает затяжной характер.

КЛИНИКА

• У детей кровотечение чаще возникает при травме десны с высоким риском повреждения зачатков постоянного зуба, требующее экстренной остановки и консультации стоматолога.
• Раннее первичное кровотечение (первые часы): возникает сразу после удаления зуба или травмы, кровь выделяется непрерывной струёй из сосудистого русла без признаков остановки.
• Вторичное (отсроченное) кровотечение (через 1–5 суток): останавливается на момент осмотра, но позже возобновляется из-за растворения (лизиса) сгустка в лунке.
• Длительное (более 15 минут): самостоятельная остановка не происходит, что требует медицинского вмешательства.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез:

• наличие факта удаления зуба, травмы или хирургического вмешательства в полости рта в ближайшие часы или дни.
• приём пациентом антикоагулянтов (варфарин, клопидогрел, апиксабан) или антиагрегантов.
• наличие геморрагических заболеваний в анамнезе (наследственные коагулопатии, тромбоцитопении, заболевания печени).
• характер кровотечения: первичное/вторичное, непрерывное/возобновляющееся, объём кровопотери.

Осмотр:

• осмотр лунки удалённого зуба или раны мягких тканей: наличие или отсутствие кровяного сгустка, тип кровоточащего сосуда (артериальное/капиллярное кровотечение).
• окраска кожных покровов и видимых слизистых для оценки степени кровопотери (бледность).
• наличие признаков геморрагического синдрома: петехии, экхимозы, кровоизлияния на коже и слизистых.

Красные флаги:

• гемодинамически значимое кровотечение (нестабильная гемодинамика, ортостаз, спутанность сознания, тахикардия).
• выделение крови из нескольких независимых источников полости рта.
• аспирация крови и/или развитие дыхательной недостаточности, нарушение проходимости верхних дыхательных путей.
• сопутствующие травмы челюстно-лицевой области, особенно приподозрении на переломы челюстей.
• затруднение открывания рта (тризм) при сопутствующем воспалении.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Травма слизистой оболочки: чёткая связь с механическим повреждением (острый край зуба, зубная щётка), кровотечение капиллярное, прекращается после устранения травмирующего агента.
• Острый гингивит: кровоточивость десны при надавливании шпателем, отёк, гиперемия, отсутствие перкуторной боли, нет самопроизвольной кровопотери.
• Лекарственная антикоагулянтная терапия: отсутствие локальных причин, множественные источники, связь с приёмом препарата и нормальные показатели коагулограммы без других причин.
• Геморрагические диатезы (болезнь Виллебранда, гемофилия): наличие в анамнезе спонтанных петехий, экхимозов, длительных кровотечений после незначительных порезов с детства.
• Носовое кровотечение: источник — полость носа, а не зубодесневой карман, подтверждается при передней риноскопии.
• Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: в анамнезе цирроз печени, рвота «кофейной гущей», мелена, спленомегалия, асцит.