Кровотечение из глотки, гортани, трахеостомы

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Кашель с отхождением алой пенистой крови (от мокроты с прожилками до «полным ртом») + осиплость/афония + стридор/инспираторная одышка (при обтурации) + гемодинамическая нестабильность по мере кровопотери.

МЕХАНИЗМ

Глотка — источником кровотечения могут быть сосуды слизистой оболочки при её повреждении, травмах, воспалении, опухолях, а также кровотечение из носа при затекании по задней стенке и угрожающее аррозивное кровотечение при синдроме Рандю-Ослера (телеангиэктазии). Гортань — преимущественно кровотечение из варикозно-расширенных вен (гемангиом) или слизистой оболочки (после биопсии). Трахеостома — кровотечение может быть местным (грануляции, травма слизистой интубационной трубкой) или аррозивным (повреждение innominate artery, tracheo-innominate fistula) — жизнеугрожающее состояние.

КЛИНИКА

• Дыхательные пути заливаются кровью → кашель с отхождением пенистой алой крови, удушье, аспирация в нижележащие отделы. Инспираторный стридор (свистящее дыхание на вдохе) или смешанный (инспираторно-экспираторный) вплоть до асфиксии.
• Голос — осиплость/афония (при локализации процесса на голосовых складках).
• При оценке кровопотери ишемия мозга нарастает уже при утрате 15-20% ОЦК (потеря 750-1000 мл): тахикардия 120/мин, АД<90/60, бледность, холодный пот, спутанность сознания, олигоанурия.

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

В раннем возрасте кровотечение из дыхательных путей особенно опасно из-за малого ОЦК и быстрого развития интерстициального отёка лёгких/асфиксии. Остановка дыхания может наступить от окклюзии просвета даже небольшим сгустком. Причинами также могут быть инородное тело, опухоль, травма слюнных желёз. Новорожденные с исходно лёгочной гипертензией крайне чувствительны к гиповолемии.

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Обязательные действия:

• Немедленная оценка ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение).
• Осмотр: при стоматоскопии и фарингоскопии — источник кровотечения (стенка глотки, задние отделы полости носа, сосуды корня языка).
• Аускультация лёгких (для оценки аспирации и отёка).
• Расспрос родственников о хронических заболеваниях, приёме антикоагулянтов, травме, операциях.

Красные флаги / управляемый риск:

• Нарастающий стридор, невозможность говорить (обтурация).
• Нестабильная гемодинамика (ЧСС >120, АД сист. <90).
• SpO₂ < 90% на воздухе.
• Кровохарканье > 100 мл в час.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Лёгочное кровотечение (гемоптизис) — причина в трахее/бронхах/паренхиме (опухоль, бронхоэктазы, абсцесс, туберкулёз). Отсутствует локальный источник в глотке/гортани.
• Желудочно-кишечное кровотечение — рвота «кофейной гущей», мелена, кровавая рвота без пенистости.
• Носовое кровотечение (заднее) — кровь стекает по задней стенке, при риноскопии источник в носу. При фарингоскопии кровь затекает из хоан.
• Посттонзиллэктомическое кровотечение — анамнез операции на нёбных миндалинах (в ближайшие часы/дни).