Кровотечение из наружного слухового прохода

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Выделение крови из уха + боль (может быть или отсутствовать) + снижение слуха + возможны головокружение, шум в ушах (тиннитус), деформация ушной раковины или ссадины в слуховом проходе.

МЕХАНИЗМ

Кровотечение из наружного слухового прохода может быть следствием травмы мягких тканей, перелома височной кости, баротравмы или разрыва барабанной перепонки. Источником также могут служить воспалительные процессы в наружном или среднем ухе, опухоли (гломусные опухоли, рак слухового прохода), а также кровотечения из носа с затеканием крови в среднее ухо через евстахиеву трубу (гемотимпанум — скопление крови в барабанной полости без нарушения целостности перепонки).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Кровотечение при травме наружного уха:

• Боль, отёк мягких тканей ушной раковины
• Возможна деформация ушной раковины (при гематоме или переломе хряща)
• Кровотечение обычно незначительное, капиллярное

Травматическая перфорация барабанной перепонки (внезапно, остро):

• Внезапная сильная боль в ухе, которая может быстро пройти
• Кровянистые выделения из слухового прохода
• Снижение слуха (кондуктивная тугоухость)
• Шум в ушах (тиннитус)
• Возможны головокружение и нистагм (при поражении внутреннего уха)

Кровотечение при переломе височной кости (в результате тяжёлой тупой травмы головы):

• Кровотечение из уха (оторея) или крови за барабанной перепонкой
• Снижение слуха (проводящее или нейросенсорное)
• Головокружение, нарушение равновесия
• Возможен паралич лицевого нерва

Острый средний отит (осложнённый):

• Боль в ухе, лихорадка
• Гнойные или кровянисто-гнойные выделения при перфорации барабанной перепонки

Инородное тело / микротравма слухового прохода (при чистке ушей):

• Небольшое кровотечение (царапина, ссадина)
• Локальная болезненность
• Отсутствие снижения слуха и вестибулярных нарушений

Гломусная опухоль среднего уха (редкая причина выраженного кровотечения):

• Пульсирующий шум в ухе
• Может проявляться массивным кровотечением из уха или носа
• При зондировании (противопоказано) — жизнеугрожающее кровотечение

Особенности у детей:

• Маленький ребёнок не может чётко предъявить жалобы → плач, беспокойство, трение уха, отказ от еды
• Кровотечение из уха у ребёнка (особенно с лихорадкой) часто связано с острым средним отитом и перфорацией барабанной перепонки
• Кровотечение из уха после незначительной травмы может быть результатом микротравмы слухового прохода ватной палочкой

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:

• Травма головы/уха (когда, как, механизм), падение, ДТП
• Чистка ушей ватными палочками, спицами, другими предметами
• Баротравма (ныряние, взрыв, полёт)
• Острое заболевание уха: боль, лихорадка, снижение слуха перед появлением кровотечения
• Приём антикоагулянтов, наличие заболеваний свёртывающей системы крови
• Хроническое заболевание уха (холестеатома, опухоль)

Осмотр:

• Оценка общего состояния и неврологического статуса: уровень сознания, зрачки, очаговая неврологическая симптоматика — для исключения тяжёлой ЧМТ
• Наружный осмотр ушной раковины и околоушной области: деформация, гематома, отёк, ссадины, кровоподтёк за ухом (симптом Бэттла — перелом височной кости)
• Отоскопия (оценка слухового прохода и барабанной перепонки): источник кровотечения, целостность барабанной перепонки, наличие инородного тела, признаки острого среднего отита, гемотимпанум

Красные флаги (экстренная госпитализация / КТ):

• Кровотечение на фоне тяжёлой травмы головы (ДТП, падение с высоты) или с потерей сознания, очаговой неврологической симптоматикой
• Симптом Бэттла (кровоподтёк за ухом) или истечение прозрачной жидкости из уха (ликворея) — подозрение на перелом основания черепа
• Паралич лицевого нерва, выраженное головокружение, стойкая тугоухость
• Массивное продолжающееся кровотечение, не останавливающееся прижатием
• Признаки внутричерепной гипертензии или менингизма
• Пациенты на антикоагулянтах с травмой головы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Наружный отит (диффузный): боль, отёк слухового прохода, болезненность при надавливании на козелок и оттягивании ушной раковины, отделяемое чаще гнойное, чем кровянистое
• Острый средний отит (нетипичное течение): лихорадка, боль в ухе, при перфорации — гнойное или сукровичное отделяемое; барабанная перепонка гиперемирована, выбухает
• Гемотимпанум (кровь в барабанной полости без перфорации перепонки): при отоскопии барабанная перепонка синюшная или тёмная, целостность сохранена; возникает при переломе височной кости, баротравме, носовом кровотечении с затеканием крови через евстахиеву трубу
• Отоликворея (истечение ликвора из уха): прозрачная жидкость, положительный тест на β2-трансферрин/глюкозу; при травме головы
• Инородное тело слухового прохода: при отоскопии визуализируется предмет; кровотечение вторично (травма кожи)
• Новообразования слухового прохода/среднего уха: хроническое течение, рецидивирующее кровотечение, пульсирующий шум; требует КТ/МРТ