Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Внезапная массивная рвота «кофейной гущей» или алой кровью (гематемезис) + мелена + тахикардия + гипотензия + бледность + коллапс + признаки портальной гипертензии (асцит, желтуха, спленомегалия, «голова медузы»).

МЕХАНИЗМ

Портальная гипертензия (цирроз печени – 80-90%, тромбоз воротной/селезёночной вен, сдавление опухолью) → варикозное расширение вен пищевода и желудка (портокавальные анастомозы) → истончение стенки → разрыв (спонтанно или после рвоты, травмы, повышения внутрибрюшного давления) → массивное кровотечение → геморрагический шок. Летальность высокая (30-50% при первом эпизоде). Факторы риска: цирроз печени (алкогольный, вирусный, билиарный), тромбоз воротной вены, алкоголь, нестероидные противовоспалительные препараты, рвота, запор, подъём тяжестей.

КЛИНИКА

Острейший период (первые минуты-часы):

• внезапная рвота «кофейной гущей» (кровь, свернувшаяся под действием соляной кислоты) или алой кровью (при массивном кровотечении из пищевода)
• мелена (чёрный дёгтеобразный стул) – через 4-12 часов
• бледность, холодный пот
• тахикардия (ЧСС 100-120)
• гипотензия (АД 90/60 и ниже)
• нитевидный пульс
• одышка
• страх смерти, возбуждение, затем спутанность сознания

Прогрессирование (минуты-часы):

• геморрагический шок (ЧСС >120, АД <90/60, олигурия, спутанность сознания)
• асцит (увеличение живота, симптом флюктуации)
• желтуха (склеры, кожа)
• спленомегалия (увеличенная селезёнка)
• печёночные знаки («сосудистые звёздочки», пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек)
• коллапс, кома (печёночная энцефалопатия)

Осложнения: геморрагический шок, печёночная энцефалопатия (аммиак), аспирационная пневмония, летальный исход.

Особенности у детей: причины: портальная гипертензия (внепечёночная – тромбоз воротной вены (катетер, омфалит, сепсис), цирроз (билиарная атрезия, гепатит, муковисцидоз, болезнь Вильсона, тирозинемия), болезнь Банти (синдром портальной гипертензии). Симптомы: рвота кровью, мелена, бледность, тахикардия, гипотензия, асцит, спленомегалия, задержка роста.

ДИАГНОСТИКА

• анамнез: цирроз печени (алкоголь, гепатит), гепатит, тромбоз воротной вены, асцит, желтуха, рвота, алкоголь, нестероидные противовоспалительные препараты
• осмотр: бледность, холодный пот, тахикардия, гипотензия, асцит, желтуха, спленомегалия, «голова медузы» (расширенные вены передней брюшной стенки), печёночные знаки
• пальпация: печень (плотная, бугристая или уменьшена), селезёнка (увеличена)
• оценка гемодинамики: пульс (нитевидный), АД (гипотензия), шоковый индекс, диурез (олигурия)
• назогастральный зонд (в стационаре): кровь в промывных водах
• экстренная эзофагогастродуоденоскопия (в стационаре) – источник (варикозные узлы, активное кровотечение)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Язвенное кровотечение (язва желудка/двенадцатиперстной кишки) – рвота «кофейной гущей», мелена, но нет портальной гипертензии (асцит, желтуха, спленомегалия), в анамнезе язва, нестероидные противовоспалительные препараты.

Синдром Мэллори-Вейса – разрыв слизистой кардиального отдела желудка после мощной рвоты, кровотечение (обычно не массивное), нет портальной гипертензии.

Кровотечение из желудка (геморрагический гастрит) – рвота «кофейной гущей», нет портальной гипертензии, в анамнезе нестероидные противовоспалительные препараты, алкоголь.

Лёгочное кровотечение – кашель, пенистая алая кровь, нет рвоты, нет портальной гипертензии.

Носовое кровотечение – кровь из носа, затекает в рот, нет рвоты, нет мелены.

Кровотечение из прямой кишки (геморрой) – алая кровь на туалетной бумаге, нет рвоты, нет мелены.