КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Хроническое рецидивирующее расстройство с чередованием маниакальных (повышенное настроение, ускоренное мышление, усиление активности) или гипоманиакальных и депрессивных эпизодов (сниженное настроение, потеря энергии и интересов), во время которых поведение больного может быть небезопасным и требовать неотложной помощи.

МЕХАНИЗМ

Генетическая предрасположенность и внешние факторы (стресс, интоксикация) нарушают функционирование нейромедиаторных систем в лимбической системе и префронтальной коре, где в фазе мании доминирует гиперактивность катехоламинов, а в депрессивной фазе — их дефицит, что клинически проявляется сменой полярных аффективных состояний.

КЛИНИКА

Особенности течения у взрослых

• Для установления диагноза необходим как минимум один маниакальный или смешанный эпизод.
• Период маниакального эпизода (длительность не менее 1–2 недель): повышенное, экспансивное или раздражительное настроение, повышение активности и темпа речи, снижение потребности во сне, отвлекаемость, завышенная самооценка (от благодушия до ярости при противодействии).
• Период гипоманиакального эпизода (длительность не менее 4–7 дней): стойкое приподнятое настроение, повышенная активность, не приводящая к грубой дезадаптации, отсутствие психотических симптомов и критики к состоянию.
• Период депрессивного эпизода (длительность не менее 2 недель): стойкое снижение настроения, утрата интересов и способности получать удовольствие (ангедония), снижение энергичности, пессимизм, мысли о смерти и самоубийстве (суицидальный риск).
• Виды течения: чередование фаз со «светлыми» промежутками (интермиссиями) или непрерывное течение без ремиссий — частота эпизодов и характер ремиссий весьма разнообразны.

Особенности у детей и подростков

• Пик первых проявлений приходится на возраст 14–17 лет.
• Период маниакального эпизода: вместо эйфории, как у взрослых, ведущим симптомом часто выступает раздражительность, агрессия и злоба — часто ошибочно принимается за оппозиционное поведение или СДВГ.
• Период депрессивного эпизода: на фоне сниженного настроения отмечается уход из круга общения, снижение успеваемости, повышенная чувствительность к отказу и неудачам, частые соматические жалобы (головные боли, боли в животе).
• Характерна быстрая смена фаз настроения — от мании к депрессии в течение одного дня (ультра-ультрабыстрые циклы).

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Наличие в анамнезе (по документам или со слов родственников) не менее двух документированных аффективных эпизодов, из которых хотя бы один соответствовал критериям мании или гипомании.
• Исключение: психоактивные вещества (включая алкоголь и наркотики), соматические заболевания (тиреотоксикоз) и органические поражения ЦНС, которые могут вызывать сходную картину.
• Ключевой признак: сам факт смены полярности между прошлыми эпизодами повышает вероятность БАР по сравнению с рекуррентным депрессивным расстройством.

Осмотр

• Оценка психического статуса: выявление текущего аффективного состояния (маниакальное, депрессивное, смешанное) и наличия психотических симптомов.
• При мании: психомоторное возбуждение, логорея, «скачка идей», фамильярный контакт, гипербулия.
• При депрессии: психомоторная заторможенность, ангедония, отсутствие речевой активности, идеи самоуничижения, суицидальные мысли.
• Проведение тестов для скрининга — опросник для выявления биполярного расстройства (опросник гипомании MDQ-R), инструмент для быстрой оценки возможного БАР у пациентов с депрессией (опечатки, неверно).
• Измерение жизненных показателей, тест на определение уровня глюкозы крови, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ).

NB!!!

• Смешанные состояния БАР (одновременное наличие симптомов депрессии и мании) представляют максимальный риск суицидального поведения — срочная госпитализация.
• При маниакальном эпизоде с психотическими симптомами или грубой дезорганизацией поведения, представляющей опасность для самого пациента или окружающих, требуется экстренная госпитализация в психиатрический стационар.
• Монотерапия антидепрессантами при БАР противопоказана (может спровоцировать инверсию фазы — «переброс» в манию или учащение эпизодов), лечение назначается только психиатром.
• До верификации диагноза и в условиях СМП избегайте применения антидепрессантов и психостимуляторов, так как это может резко утяжелить состояние.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Рекуррентное депрессивное расстройство: в анамнезе нет спонтанных эпизодов повышения настроения, активности и снижения сна, соответствует только депрессивные фазы.
• Шизоаффективное расстройство: бред и галлюцинации возникают вне аффективных фаз и не всегда конгруэнтны настроению, в структуре приступа они доминируют над аффектом.
• Шизофрения: на первый план выступает апатия, аутизм и разорванность мышления; аффективные расстройства блеклые, не достигают степени развернутого эпизода.
• Органическое аффективное расстройство: выявляется очаговая неврологическая симптоматика, связь с травмой, нейроинфекцией или опухолью.
• Расстройства личности: аффективные колебания являются привычной чертой характера, не имеют четкого начала и окончания и не достигают интенсивности эпизода.
• Злоупотребление ПАВ: четкая временная связь с приемом психоактивных веществ, при детоксикации симптоматика редуцируется.